導語：如何才能寫好一篇定點醫(yī)療機構，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

觀察定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為發(fā)生率和患者滿意度情況。統(tǒng)計方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫，針對該研究中的計數(shù)資料通過卡方檢驗分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

觀察組定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為發(fā)生率和患者滿意度均優(yōu)于對照組，χ2=8.33、5.01、22.65、10.53，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3討論

醫(yī)療保險作為補償疾病引起的醫(yī)療費用的一種保險形式，其在我國創(chuàng)建于20世紀50年代，參保制度主要包括國家公務人員公費醫(yī)療制度、企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度[2]。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構主要是指在醫(yī)療保險活動的過程中承辦醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付的醫(yī)療保險業(yè)務機構和組織[3]。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構是醫(yī)療保險資金的控制者，同時也是醫(yī)療保險活動的監(jiān)督管理者[4]。醫(yī)療保險經(jīng)辦結(jié)構對醫(yī)療服務提供者和被保險人進行有效的監(jiān)督和管理，從而減少不規(guī)范行為的發(fā)生，保證醫(yī)療保險基金的正常應用和收支平衡。該研究通過分析定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為：用藥不合理、不規(guī)范：主要是針對患者開大額處方，超過目錄以外進行使用藥物，選擇沒有必要的貴重藥物，不能合理的配伍用藥，抗生素和激素濫用，使用無明確療效的藥物。不合理化驗與儀器檢查：醫(yī)務人員可能存在利用為患者檢查病因的條件，過多的進行大型物理檢查，造成患者檢查費用昂貴。沒有或不遵循操作規(guī)程：醫(yī)務人員沒有規(guī)范的診療程序或者是醫(yī)務人員沒有按照診療規(guī)范進行診療，發(fā)生了過多的患者未知的醫(yī)療費用[5-6]。不堅持出入院標準：一些違反入院標準的住院患者占用了過多的醫(yī)療資源，造成了醫(yī)療資源的巨大浪費。提高復診率和重復住院率：有些定點醫(yī)療機構利用供需雙方信息的不透明性，引起患者分診率較差和重復住院率均高。推諉重危病人或人為分解住院：對于危重患者、費用較大的患者留在本院治療，當危重患者的醫(yī)療費用達到定額標準之后就將患者勸離出院，不考慮患者的病情是否好轉(zhuǎn)、藥物是否合理，只是一味的參照定額標準對患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費用為依據(jù)，偏離了醫(yī)務人員的醫(yī)德和職業(yè)操守。或者是在患者沒有離開醫(yī)院的情況下，辦理出院，然后再辦住院的手續(xù)，進而過得下次住院的定額，進而彌補住院定額不足，通過差額獲取合作醫(yī)療基金。醫(yī)療服務收費中的不規(guī)范行為：主要包括不能按照國家物價標準，重復收費或者違反規(guī)定自理收費項目和收費標準，有醫(yī)囑無服務、無醫(yī)囑計費、不按照醫(yī)囑提供的服務進行收費。不能按照規(guī)定的明碼進行標價，不提供收費的公示清單，對國家的定價藥品進行擅自抬高或者超過規(guī)定收取藥費等。

篇2

申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

事項依據(jù)

《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》的通知（就勞社醫(yī)發(fā)〔2001〕11號）

辦理對象及范圍

轄區(qū)內(nèi)營利性和非營利性醫(yī)療機構

辦理條件

一、符合本市區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃；

二、符合醫(yī)療機構評審標準；

三、遵守國家及本市有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)、標準、規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

1、制定并執(zhí)行符合北京市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理標準的常見病診療常規(guī)；

2、有藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計、病案管理、財務等管理制度；

3、準確提供門（急）診、住院、單病種費用等有關資料。

四、嚴格執(zhí)行國家及本市面上物價部門制定的醫(yī)療服務和藥品價格政策、收費標準，并經(jīng)物價部門檢查合格（價格備案及營利性定點醫(yī)療機構對參保人員必須執(zhí)行《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》規(guī)定）。

五、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備專（兼）職管理人員及專用設備。

1、根據(jù)業(yè)務量配備合理數(shù)量的專（兼）職管理人員，并有主管院長負責的醫(yī)療保險辦公室；

2、配備必要的計算機等設備，滿足醫(yī)療保險信息系統(tǒng)要求；

3、及時準確提供參保人員醫(yī)療費用的有關資料和報表；

4、執(zhí)行醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算辦法；

5、參加醫(yī)療保險藥品管理的監(jiān)測網(wǎng)。

六、嚴格控制門診人次費用、住院人次費用、日均住院費用、平均住院日等。

七、對醫(yī)療機構（對內(nèi)服務）醫(yī)務人員和服務人數(shù)的要求，按照《關于認定在京中央機關、事業(yè)單位及北京市屬機關、事業(yè)單位基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構事項的通知》（京醫(yī)保發(fā)[2001]13號）和《關于認定在京中央企業(yè)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構有關事項的通知》（京醫(yī)保發(fā)[2002]2號）的有關規(guī)定執(zhí)行。

提供材料：

1、定點醫(yī)療機構申請報告。

2、《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》。

3、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件。

4、醫(yī)療機構評審的合格材料及復印件。

5、藥品和物價部門監(jiān)督檢查的合格證明材料。

6、大型醫(yī)療儀器設備（單價收費200元以上）清單及價格。

7、市物價局單獨批準醫(yī)療機構開展《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》以外的收費價格證明材料。

辦理程序

符合規(guī)定、材料齊全上報醫(yī)?？坪藴剩?jīng)實地考查符合條件后上報市醫(yī)保中心。

辦理時限

30個工作日

辦理結(jié)果狀態(tài)

材料上報市醫(yī)保中心待審批，不符合規(guī)定、材料欠缺、項目填寫不全或欠規(guī)范者，立即告之，退回材料。

辦理部門名稱

*

篇3

乙方：××定點醫(yī)療機構

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、《×××城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，簽訂如下協(xié)議。

第一章　總則

第一條　甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條　甲乙雙方應教育參保人員和醫(yī)務工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條　乙方依據(jù)國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務，加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第四條　甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條　本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌，設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。

第六條　乙方所使用的有關基本醫(yī)療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網(wǎng)絡費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負責組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關的人員培訓。

第二章　就診

第七條　乙方診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第八條　乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規(guī)定嚴肅處理。

第九條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應事故發(fā)生之日起×日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條　乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應認真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條　乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。

第十二條　乙方應使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

第十三條　乙方必須保證為在本醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務范圍的住院床位。

第十四條　乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

第十五條　乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

第十六條　乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方負責支付。

第十七條　實行按病種付費的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復住院的，只按住院一次結(jié)算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條　乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協(xié)議）。

第三章　診療項目管理

第十九條　乙方應嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關于診療項目管理的有關規(guī)定。

第二十條　參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構所做檢查的結(jié)果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第二十一條　醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條　在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章　藥品管理

第二十三條　乙方應嚴格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條　乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

第二十五條　乙方應允許參保人員持本醫(yī)療機構醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條　乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關于劑量的規(guī)定。

第二十七條　乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

第二十八條　報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條　乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條　乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章　費用給付

第三十一條　甲乙雙方應嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的有關規(guī)定。

第三十二條　乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

第三十三條　甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規(guī)定的費用按比例放大后在給付時扣除。

第三十四條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第三十五條　參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十六條　甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。

第三十七條　乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用，并使用專用收據(jù)。

第三十八條　實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結(jié)算的有關規(guī)定給付。

第三十九條　甲方應在接到乙方費用申報×天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的90％，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年×月×日前結(jié)清。

第六章　爭議處理

第四十條　本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章　附則

第四十一條　本協(xié)議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。

第四十二條　協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

第四十三條　甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前×日通知對方。

第四十四條　協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條　本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第四十六條　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會　乙方：定點醫(yī)療機構

保險經(jīng)辦機構

篇4

勞社廳函〔2003〕258號

各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳（局）、：

自《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議文本》（勞社部函〔2000〕3號）、下發(fā)以來，許多統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂了醫(yī)療服務協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）、，并嚴格按協(xié)議進行管理，保證了基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行。但也有部分地區(qū)迄今尚未簽訂協(xié)議，或雖已簽訂但協(xié)議內(nèi)容不夠完善，在具體管理中還存在疏漏。為進一步完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，在總結(jié)各地實踐經(jīng)驗的基礎上，我們擬定了《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議的若干要點》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關問題通知如下：

一、高度重視協(xié)議管理，及時完成協(xié)議補充完善工作

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議，是明確社會保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構雙方權利與義務，規(guī)范雙方行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關系，尤其是考核定點醫(yī)療服務質(zhì)量和結(jié)算醫(yī)療保險費用的重要依據(jù)。強化協(xié)議管理對于全面落實基本醫(yī)療保險制度各項政策規(guī)定，確保參保人員的基本醫(yī)療保障權益，改進醫(yī)療服務，提高基本醫(yī)療保險基金的使用效益，實現(xiàn)基金收支平衡，促進基本醫(yī)療保險制度健康有效運行具有重要意義。

各地要從完善社會保障體系和依法行政的高度，充分認識強化協(xié)議管理的重要性和緊迫性，切實抓好這項工作的落實。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構要加強對各統(tǒng)籌地區(qū)工作的指導，督促其及時完成協(xié)議的簽訂與完善工作，并定期進行檢查。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構的負責同志要親自研究部署并定期督促檢查協(xié)議管理工作。目前尚未與定點醫(yī)療機構簽訂年度協(xié)議的，必須于6月底前簽訂；已經(jīng)簽訂協(xié)議的，要參照附件所列完善要點，以簽訂補充協(xié)議的方式對協(xié)議進行完善。請各省、自治區(qū)、直轄市于7月底前將本省、區(qū)、市協(xié)議簽訂和補充完善情況報送我部社會保險事業(yè)管理中心。

二、完善協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議管理的重點

當前要著重從落實基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理規(guī)定，改進費用結(jié)算辦法，控制參保人員個人負擔，加強定點服務考核監(jiān)督等方面，充實和完善協(xié)議內(nèi)容。要制定和控制基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例。要加強診療項目管理，重點對新增診療項目、大型設備檢查和一次性醫(yī)用材料的使用進行控制。要不斷完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，健全費用控制與醫(yī)療服務質(zhì)量保證機制。可以根據(jù)定點醫(yī)療機構的級別、?？铺攸c與定點服務內(nèi)容等，在總額控制的前提下，明確具體的結(jié)算方式與標準，并確定審核檢查及費用控制的指標。要樹立以人為本的理念，簡化就醫(yī)結(jié)算流程，努力提高醫(yī)療保險管理服務水平。要圍繞完善服務內(nèi)容、提高服務質(zhì)量和加強費用控制等方面，確定考核監(jiān)督辦法，并對違規(guī)行為和違規(guī)費用明確違約責任。

各地要針對協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況和新問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗，并根據(jù)管理需要，確定管理重點，適時調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要依據(jù)有關部門制定的管理標準和服務規(guī)范，細化協(xié)議指標，并積極協(xié)同有關部門抓緊制訂醫(yī)療保險管理急需的技術性規(guī)范和標準。

三、健全工作制度，提高協(xié)議管理的科學性和公正性

社會保險經(jīng)辦機構要以高度負責的態(tài)度，健全完善工作制度，確保協(xié)議全面、順利、切實地履行。在確定定點醫(yī)療機構的過程中，要本著方便參保人員就醫(yī)，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理限制，逐步擴大定點范圍。確定定點醫(yī)療機構必須與之簽訂協(xié)議。建立與定點醫(yī)療機構的協(xié)調(diào)機制，勞動保障行政管理部門也要與衛(wèi)生行政管理部門加強溝通和協(xié)調(diào)，對協(xié)議簽訂與執(zhí)行過程中的問題要及時協(xié)調(diào)解決。要注重發(fā)揮專家作用，聘請專家為協(xié)議管理提供咨詢，并對醫(yī)療服務管理中的技術性問題提出意見和建議，提高協(xié)議管理的科學性和公正性。

四、強化考核監(jiān)督，確保協(xié)議的執(zhí)行

各級經(jīng)辦機構要按協(xié)議中規(guī)定的指標和考核辦法，加強考核監(jiān)督。考核結(jié)果要向社會公布，并與醫(yī)療費用結(jié)算標準相掛鉤。要探索建立定點醫(yī)療機構信用等級制度，依據(jù)考核情況，每年評定定點醫(yī)療機構執(zhí)行協(xié)議的信用等級：對考核結(jié)果優(yōu)異、參保人員滿意率高的定點醫(yī)療機構，經(jīng)辦機構可簡化審核結(jié)算程序，并以適當形式通告公眾；對考核中發(fā)現(xiàn)問題較多、參保人員滿意率不高的定點醫(yī)療機構，要嚴格審核，加強管理和監(jiān)督；對問題嚴重、考核結(jié)果較差、參保人員滿意率很低的定點醫(yī)療機構，經(jīng)辦機構應依據(jù)協(xié)議追究其違約責任甚至終止協(xié)議，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格。要注重發(fā)揮參保人員和新聞媒體等社會力量的監(jiān)督作用。勞動保障行政管理部門要加強對協(xié)議簽訂和執(zhí)行情況的監(jiān)督與指導。

各省、自治區(qū)、直轄市要加強對各級統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構的指導和督促檢查，不斷總結(jié)經(jīng)驗，以典型引路的方式推動和完善協(xié)議管理工作。今年下半年部里將組織力量對各地協(xié)議落實情況進行全面檢查。各地在執(zhí)行中遇到的問題，請及時向我部醫(yī)療保險司和社會保險事業(yè)管理中心報告。

附件：完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議的若干要點

二三年五月十四日

附件完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議的若干要點

一、就醫(yī)管理與信息系統(tǒng)建設

（一）、社會保險經(jīng)辦機構（以下簡稱甲方）、和定點醫(yī)療機構（以下簡稱乙方）、要共同致力于優(yōu)化醫(yī)療保險服務，簡化參保人員就醫(yī)手續(xù)，不斷提高醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險服務。

（二）、乙方要通過設置醫(yī)療保險宣傳欄、公布醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話、設置導醫(yī)服務臺等方式，為參保人員就醫(yī)提供咨詢服務。要公布門診和住院流程，方便參保人員就醫(yī)購藥。要公布主要醫(yī)療服務項目和藥品的名稱和價格，提供醫(yī)療費用結(jié)算清單和住院日費用清單，保證參保人員的消費知情權。各種清單要及時、清晰、準確、真實。

（三）、對明確列入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特殊病種，乙方要根據(jù)甲方管理要求，如實向甲方提供參保人員檢查診斷和治療等有關資料，協(xié)助甲方做好參保人員門診特殊病種審核支付工作。

（四）、乙方應根據(jù)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設的有關要求，配備相關設備，做好網(wǎng)絡銜接。要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時、準確錄入并傳輸有關信息，保證信息的準確與完整，協(xié)助甲方建立和完善各種基礎數(shù)據(jù)庫，及時完成信息的變更和維護等工作。乙方醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)和維護以及信息傳輸情況，要列入定點醫(yī)療機構考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療服務項目管理

（一）、甲方要及時通報基本醫(yī)療保險用藥管理政策，乙方要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的供應，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。甲方要根據(jù)乙方提供的資料，及時對醫(yī)療保險藥品信息庫進行變更和維護。

（二）、甲方要根據(jù)乙方級別與?？铺攸c，具體明確乙方目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例。

（三）、乙方要控制參保人員藥品費用支出占醫(yī)療總費用的比例，其中：三級醫(yī)療機構要控制在××％以下，二級醫(yī)療機構××％以下，一級醫(yī)療機構××％以下。

（四）、甲方按當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T的規(guī)定和乙方業(yè)務開展情況，明確乙方業(yè)務范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險診療項目。乙方要向甲方提供其業(yè)務開展范圍內(nèi)的診療項目清單及收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時，乙方要依據(jù)物價部門的批復文件及時向甲方提供資料。

（五）、乙方要嚴格按照醫(yī)療服務價格項目規(guī)范及相應的收費標準記帳、收費、申報。超項目規(guī)范及費用標準的，甲方有權不予支付。

（六）、甲乙雙方要加強對一次性醫(yī)用材料的使用管理，共同議定費用控制措施。

（七）、乙方已開展并經(jīng)甲方同意納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的診療項目目錄，乙方已列入基本醫(yī)療保險用藥范圍的內(nèi)部制劑清單，可作為定點協(xié)議附件。

三、參保人員個人負擔控制

（一）、乙方提供需參保人員自付的超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務時，必須按知情同意原則，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。否則，參保人員有權拒付相關自負費用。

（二）、乙方要將所有住院參保人員超基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的××％以內(nèi)；將所有住院參保人員的醫(yī)療費用個人總負擔控制在其醫(yī)療總費用的××％以內(nèi)。

四、費用結(jié)算

（一）、甲方要在協(xié)議中明確對乙方的結(jié)算方式、標準、時間以及審核檢查和費用控制的主要指標。參保人員就醫(yī)發(fā)生的各項醫(yī)療費用，乙方要按要求統(tǒng)一申報，不得遺漏。對按規(guī)定應由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，甲方要按約定的結(jié)算辦法及時足額給付，不得無故拖欠和拒付。

（二）、要加強出入院管理，保證需要住院的參保人員能夠得到及時治療，同時及時為符合臨床治愈標準的參保人員辦理出院手續(xù)。不能誘導參保人員住院，也不得強行讓未治愈的參保人員出院。乙方出入院管理情況列入考核內(nèi)容。

篇5

    為了進一步加強公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，為實施基本醫(yī)療保險做準備，現(xiàn)就重新認定公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的有關問題通知如下：

    一、現(xiàn)承擔本市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險任務的醫(yī)療機構，遵守公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險各項管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準，符合公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構評審條件（附件1），可提出重新認定公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請。

    二、市、區(qū)縣勞動保障部門與同級衛(wèi)生、財政部門成立定點醫(yī)療機構評審辦公室，堅持公開、公正、公平的原則，嚴格執(zhí)行評審標準，杜絕各種不正之風。

    三、按照“屬地申報、區(qū)縣初審、市級復審”原則，申請及審批定點醫(yī)療機構需按照以下要求辦理：

    （一）愿意申報的醫(yī)療機構需在2000年6月15日前，向所在區(qū)縣勞動保障局提出書面申請（附件2）并遞交有關材料（附件1）。

    （二）區(qū)縣定點醫(yī)療機構評審辦公室在2000年7月15日前，在審查申報材料和核查醫(yī)療機構管理情況（附件1）的基礎上，提出公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的初審意見。

    （三）市定點醫(yī)療機構評審辦公室在2000年7月30日后，在復審區(qū)縣意見基礎上，分期分批公布公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構名單，市醫(yī)療保險事務管理中心與定點醫(yī)療機構簽定醫(yī)療服務協(xié)議。

    四、有關具體問題

    （一）審核不合格的醫(yī)療機構，三個月后可重新申報，區(qū)縣、市定點醫(yī)療機構評審辦公室進行復檢。對復檢后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定點資格。

    （二）院外分支機構（包括各級各類醫(yī)療機構的分院、聯(lián)合體、協(xié)作體、外租病房等）須單獨履行定點資格的申報、審批手續(xù)。

    （三）其它愿意承擔本市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險任務的醫(yī)療機構，可按照本規(guī)定在7月15日前提出書面申請并遞交有關材料，審查認定時間另行公布。

    （四）這次定點資格認定工作，不涉及公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險享受人員個人定點醫(yī)療機構的調(diào)整。

    五、這次認定的醫(yī)療機構定點資格，實施基本醫(yī)療保險后仍繼續(xù)有效。

    六、本通知由北京市勞動和社會保障局負責解釋。

    附件1：公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構評審條件

    一、符合本市區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃。

    二、符合醫(yī)療機構評審標準。

    三、遵守國家及本市有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)、標準、規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

    1．制訂并執(zhí)行符合市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理標準的常見病診療常規(guī)；

    2．有藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用材料管理制度和醫(yī)療統(tǒng)計、病案管理、財務管理制度；

    3．準確提供門急診、住院、單病種等有關資料。

    四、嚴格執(zhí)行國家及本市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經(jīng)市、區(qū)縣物價部門檢查合格。

    五、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員及設備。

    1．根據(jù)業(yè)務量配備合理數(shù)量專（兼）職管理人員，一級（含）以上醫(yī)院要設置由主管院長負責的醫(yī)療保險辦公室；

    2．根據(jù)需要配置必需的計算機等設備，滿足醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的要求；

    3．使用醫(yī)療保險專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)，及時準確提供參保人員醫(yī)療費用的有關資料和報表；

    4．執(zhí)行醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算辦法；

    5．參加醫(yī)療保險藥品管理的監(jiān)測網(wǎng)。

    六、嚴格控制門診人次費用、住院人次費用、日均住院費用、平均住院日等。公費醫(yī)療和大病醫(yī)療保險享受單位、區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評議合格的。

    七、駐京軍隊醫(yī)院須符合經(jīng)各總部、軍兵種和軍區(qū)后勤（聯(lián)勤）部批準可以開展對外有償服務，取得《中國事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》的醫(yī)院（具體名單由總后衛(wèi)生部提供）。

    申報定點醫(yī)療機構須提供的材料

    一、申請報告；

    二、按規(guī)定填寫的《北京市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》；

    三、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件；

    四、軍隊醫(yī)療機構須提供經(jīng)各總部、軍兵種和軍區(qū)后勤（聯(lián)勤）部批準對外有償服務證明，包括《中國事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》；

    五、醫(yī)療機構評審的合格材料及復印件；

    六、藥品和物價部門監(jiān)督檢查的合格證明材料；

    七、大型醫(yī)療儀器設備（單價收費200元以上）清單及價格；

    八、市物價局單獨批準醫(yī)療機構（《市物價局、市衛(wèi)生局統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》外）收費價格證明材料。

    對申請定點醫(yī)療機構核查的主要內(nèi)容

    一、醫(yī)療機構公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理工作的書面匯報。

    二、公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理情況

    1．管理機構及人員情況。

    2．各項管理制度。

    （1）就醫(yī)管理制度（專用處方、病歷、結(jié)算單、掛號驗證）；

    （2）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理制度；

    （3）內(nèi)部考核制度（包括病歷、處方核查制度，獎懲制度）；

    （4）使用大型醫(yī)用設備、貴重藥品及醫(yī)用材料的審批制度。

    3．控制醫(yī)療費用措施

    單病種費用管理，大額醫(yī)療費用核查。

    4．信息網(wǎng)絡建設及計算機配置情況。

    （1）醫(yī)療保險辦公室計算機設備配置；

    （2）醫(yī)療機構信息網(wǎng)絡建設情況；

    （3）參加醫(yī)療保險藥品管理監(jiān)測網(wǎng)條件。

    5．公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險費用結(jié)算。

    （1）使用醫(yī)療保險專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)管理情況；

    （2）提供患者醫(yī)療費用清單情況；

    （3）實行住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法的準備情況；

    （4）醫(yī)療費用單獨建帳管理情況。

    三、醫(yī)療衛(wèi)生服務的管理情況

    1．醫(yī)療機構藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計、病案、財務等管理制度；

    2．常見病診療和護理常規(guī)。

    四、對公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險合同單位的管理情況。

    北京市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書

                             申請單位：

                       申請時間    年  月  日

                     北京市勞動和社會保障局印制

    填寫說明

    一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整，內(nèi)容真實。

    二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其它類別醫(yī)療機構（如門診部、醫(yī)務所等）不填寫。

    三、“申請內(nèi)容”一欄，由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。

    四、科室設置及病床數(shù)，要求填寫到專業(yè)科室情況（如神經(jīng)內(nèi)科等）。

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｜單位名稱  ｜                                                      ｜

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｜機構代碼  ｜                    ｜法人代表｜                      ｜

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｜所有制形式｜                    ｜機構類別｜                      ｜

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｜醫(yī)院等級  ｜                    ｜郵政編碼｜                      ｜

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｜單位地址  ｜              （區(qū)縣）                                ｜

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｜執(zhí)業(yè)許可證號碼    ｜                                              ｜

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｜單位開戶銀行及賬戶｜                                              ｜

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｜公費、大病醫(yī)療保險管理部門  ｜                                    ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜主  任｜      ｜聯(lián)系電話｜        ｜編制人數(shù)｜      ｜實有人數(shù)｜  ｜

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｜配置計算機數(shù)｜          ｜主管院長｜          ｜聯(lián)系電話｜        ｜

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｜      ｜人員分類｜總?cè)藬?shù)  ｜高級職稱｜中級職稱｜初級職稱          ｜

｜      ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜衛(wèi)生  ｜醫(yī)生    ｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

｜技術  ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜人員  ｜護士    ｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

｜構成  ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜情況  ｜醫(yī)技人員｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

篇6

第一條為加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本意見。

第二條本意見適用于我市開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地區(qū)。

第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構是指新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構確定的，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民提供疾病的診斷、醫(yī)療、保健等服務的專業(yè)機構。

第四條縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構，負責本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構的設置、管理和監(jiān)督工作。

第二章定點醫(yī)療機構的設置和審批

第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構的設置，依據(jù)縣級區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃進行設置，堅持布局合理、功能齊全、方便就醫(yī)的原則，兼顧農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生三級服務網(wǎng)絡建設。

第六條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構設置，應納入當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展和衛(wèi)生資源配置的總體規(guī)劃，并上報上級衛(wèi)生行政部門備案。

第七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構原則上在非營利性醫(yī)療機構中選定。

第八條省、市、縣、鄉(xiāng)各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門和經(jīng)辦機構共同審核確定。

第九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構采用自愿申請的原則，但必須符合以下條件，方具備申請定點醫(yī)療機構的資格：

（一）必須是具備衛(wèi)生行政部門批準并取得有效《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機構或達到一定規(guī)模的非營利性?？漆t(yī)院，符合《醫(yī)療機構基本標準》要求；

（二）遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

（三）嚴格執(zhí)行省、市物價部門制定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策；

（四）嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相適應的內(nèi)部管理制度，配置符合要求的計算機管理系統(tǒng)。

第十條具備資格并申報新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務的醫(yī)療機構，應按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構統(tǒng)一印制的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書》填報書面申請，并提供以下材料：

（一）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件；

（二）主要部門、科室設置和診療項目；

（三）業(yè)務收支情況（上一年度）和門診、住院診療服務量（包括門診人次、平均每一診療人次醫(yī)藥費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、出院者平均住院醫(yī)療費及平均每天住院醫(yī)療費等）；

（四）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（五）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

第十一條各級衛(wèi)生行政部門負責組建新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構專家評審組，專家評審組由醫(yī)療、管理、財務等專家構成。專家評審組根據(jù)醫(yī)療機構的申請書和所提供的資料及現(xiàn)場進行資格審查。衛(wèi)生行政部門根據(jù)專家評審組審查結(jié)果，與經(jīng)辦機構共同確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點機構。

第十二條取得新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構資格的醫(yī)療機構，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、收費標準、醫(yī)藥費用結(jié)算的定額標準、醫(yī)療費用支付標準及醫(yī)療費用審核與控制措施，并明確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議有效期原則上為2年，在試點初期，協(xié)議有效期也可暫定為1年。

第十三條已簽訂協(xié)議的定點醫(yī)療機構由縣（市、區(qū)）以上新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構向社會公布，定點醫(yī)療機構必須掛牌服務（加掛新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構牌匾）。

第三章定點醫(yī)療機構的管理

第十四條定點醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級以上）應設置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專（兼）職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作，其主要職責：

（一）審查本院與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關的醫(yī)療服務行為是否符合有關規(guī)定；

（二）按要求做好各項登記，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的醫(yī)療費用單獨建帳管理；

（三）與縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構辦理合作醫(yī)療費用的結(jié)算；

（四）按要求及時、準確地向縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室提供參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員費用發(fā)生情況等有關信息；

（五）接受參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員就診時的政策咨詢。

第十五條定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關規(guī)定，在診療過程中應因病施治、合理住院、合理用藥、合理檢查、合理收費，并公布常見病的平均住院日。

第十六條定點醫(yī)療機構對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者提供導醫(yī)服務，在顯眼處懸掛就醫(yī)流程和新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關政策知識，方便就醫(yī)。必須使用正式處方，開具符合標準的發(fā)票。免費及時為病人提供住院收費票據(jù)、費用匯總清單、出院記錄單，按城鎮(zhèn)醫(yī)保要求在費用匯總清單上的甲、乙、丙藥品要有正確的標注。根據(jù)工作需要，積極配合縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構做好信息化建設，實行結(jié)報代管等制度。

第十七條定點醫(yī)療機構要加強醫(yī)務人員服務質(zhì)量教育，實行首診負責制，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

第十八條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生行政部門制定的技術標準、操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。

第十九條定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員及相關人員要了解掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務知識及相關政策，提高業(yè)務水平，適應開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需要。

第二十條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員就診時參照城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度基本用藥目錄中的藥品（兒科用藥除外），特殊情況必須使用非基本用藥目錄的藥品時，要征得患者或患者家屬的同意并簽字，同時在處方上注明“自費”字樣。在省里未出臺《**省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》的情況下，各地可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況自行研究確定，并按上述要求執(zhí)行，待省出臺《**省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》后，按省規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條定點醫(yī)療機構必須按《**省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥管理工作指導辦法》的規(guī)定，參照城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的診療項目，使用非診療項目范圍的診療項目時，應在處方或化驗單上注明“自費”字樣，并要征得患者或患者家屬的同意并簽字。

第二十二條門診管理應按以下要求進行：

（一）定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員必須核對就診人員的《新型合作醫(yī)療證》，做到人、證相符，杜絕冒名頂替看病。發(fā)現(xiàn)冒名就診者，醫(yī)務人員有權扣留其《新型合作醫(yī)療證》，由定點醫(yī)療機構上繳縣新型合作醫(yī)療管理機構，對審核不嚴，發(fā)生的醫(yī)療費用，由接診醫(yī)院自行負責處理。

（二）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員到定點醫(yī)院就診時，可適當減免診療與醫(yī)藥費用。具體減免條件、項目、標準由縣級衛(wèi)生行政部門根據(jù)實際自行確定。

第二十三條住院管理應嚴格按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）定點醫(yī)療機構要嚴格掌握入院指征，經(jīng)核對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員身份，確認無誤后，按有關規(guī)定辦理住院手續(xù)。

（二）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員入院后，定點醫(yī)療機構管理部門要跟蹤檢查住院治療情況，杜絕冒名頂替、掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。

（三）定點醫(yī)療機構不得將新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付范圍外的項目變通為范圍內(nèi)項目，更不允許分解在其他項目中。

（四）使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付部分費用和按規(guī)定不予支付的藥品、檢查、治療項目，要在出院結(jié)算單和計算清單上單獨列示。

（五）定點醫(yī)療機構要嚴格控制出院帶藥量，好轉(zhuǎn)和未愈病人，可根據(jù)病情需要帶治療本次住院疾病7日量的藥品。

（六）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員在?？贫c醫(yī)療機構（綜合性定點機構?？漂焻^(qū)）就診，只限于主治本?？萍膊〖捌洳l(fā)癥。經(jīng)診斷為非本?？萍膊〉?，不得收治入院。住院后確診為非?？萍膊〉?，要及時辦理出院或轉(zhuǎn)院手續(xù)。

違反上述規(guī)定的醫(yī)藥費，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予承擔。

第二十四條轉(zhuǎn)診管理按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員轉(zhuǎn)診，須符合下列條件：

1、定點醫(yī)療機構無法確診的疾病；

2、定點醫(yī)療機構無條件治療的疾?。?/p>

3、危、重、急病人須轉(zhuǎn)院搶救的。

（二）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員轉(zhuǎn)診，可以依據(jù)當?shù)貙嵤┓桨傅霓D(zhuǎn)診規(guī)定辦理，也可以按下列規(guī)定辦理：轉(zhuǎn)縣級以外定點醫(yī)療機構診治的，填寫《轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)科主任提出意見后，由分管院長簽字，經(jīng)定點醫(yī)療機構管理部門簽署意見，報縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構審批。除急診急救等特殊情況外，未經(jīng)審批轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的參保人員，醫(yī)療費用合作醫(yī)療基金不予承擔。

（三）因事外出發(fā)生急診的患者可就近就醫(yī)，但48小時內(nèi)必須將詳細情況及相關證明報所在縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構。在病情好轉(zhuǎn)并允許的情況下，要回到患者所在地定點醫(yī)療機構繼續(xù)治療。

（四）長期外出務工經(jīng)商人員報銷管理辦法由各縣（市、區(qū)）自行制定。

第二十五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點機構要為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民建立健康檔案。健康檔案的樣式和內(nèi)容由縣級衛(wèi)生行政部門確定。

第二十六條實行實時結(jié)報后，定點醫(yī)療機構要嚴格按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定，及時、按規(guī)定比例給參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者結(jié)算補助資金，不得拖欠補助資金。

第二十七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構與定點醫(yī)療機構簽訂的協(xié)議規(guī)定，按時、足額與定點醫(yī)療機構結(jié)算醫(yī)療費用。

第二十八條為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員信息和數(shù)據(jù)的準確、快捷、安全，定點醫(yī)療機構按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)的要求，創(chuàng)造條件，建立計算機網(wǎng)絡及相關設備，并有人員維護。

第四章醫(yī)療機構的監(jiān)督與考評

第二十九條各級衛(wèi)生行政部門要與有關部門密切配合，加強對定點醫(yī)療機構的服務和管理工作監(jiān)督檢查，并逐步建立社會評議監(jiān)督制度，實行參保人員滿意度測評制度。

第三十條定點醫(yī)療機構實行年檢制度及不定期抽檢制度，由衛(wèi)生行政部門組織新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構等部門對定點醫(yī)療機構進行綜合考評。做到有投訴舉報及時調(diào)查處理。

第五章罰則

第三十一條對考核不合格或不按時接受考核的定點醫(yī)療機構，可以取消或視同自動放棄定點醫(yī)療機構資格。

第三十二條對有下列情形之一的定點醫(yī)療機構由縣級衛(wèi)生行政部門視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、限期改正、取消定點資格等處理。

（一）將未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的醫(yī)療費列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的；

（二）將新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付的費用列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的；

（三）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定，存在不按規(guī)定限量開藥及搭車開藥、串換藥品等問題的；

（四）違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準，增加收費項目和不執(zhí)行藥品價格的；

（五）申報定點醫(yī)療機構時弄虛作假的；

（六）出現(xiàn)重大醫(yī)療事故，造成嚴重影響的；

（七）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度和法律、法規(guī)規(guī)定的其他行為；

篇7

第一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構是指*家縣“合管委”批準，已登記取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構按照合作醫(yī)療管理的有關規(guī)定，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第二條為了規(guī)范和加強我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構的管理，滿足參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的預防、保健、醫(yī)療需求，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便農(nóng)民就醫(yī)，合理控制醫(yī)療費用，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔，根據(jù)《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構暫行管理辦法》和《巧家縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》等有關規(guī)定，制訂本制度。

第二章原則和設置條件

第三條確定定點醫(yī)療機構的基本原則是：有利于提供參合農(nóng)民的基本醫(yī)療服務，方便參合農(nóng)民就診和便于管理；有利于促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)療資源的利用效率；有利于促進醫(yī)療機構合理競爭，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

第四條定點醫(yī)療機構應具備以下基本條件：

(一)持有有效的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證；

(二)遵守國家衛(wèi)生法律法規(guī)和行政部門的規(guī)章制度；

(三)嚴格執(zhí)行省級有關部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策；

(四)嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定,接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查,認真履行與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理和經(jīng)辦機構簽訂的協(xié)議;

(五)建立健全與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相適應的內(nèi)部管理制度，配有必要的專(兼)職管理人員。

(六)縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構應配備有新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。

第三章執(zhí)業(yè)和義務

第五條定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè),要自覺遵守國家法律、法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范，認真執(zhí)行巧家縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的各項政策、規(guī)定和制度。并與縣合管辦簽訂合作醫(yī)療服務協(xié)議書，切實履行協(xié)議內(nèi)容要求。

第六條定點醫(yī)療機構應在本單位顯著位置懸掛由縣合管辦統(tǒng)一制作的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構》標牌，并妥善保管，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。標牌制作成本費用由定點醫(yī)療機構支付。

第七條定點醫(yī)療機構要不斷加強行業(yè)作風建設，為參合農(nóng)民提供安全、優(yōu)質(zhì)、便捷、價廉的醫(yī)療服務。對危重病人要立即搶救,對限于設備或者技術條件不能診治的病人,應當及時轉(zhuǎn)診。

第八條定點醫(yī)療機構要按照《巧家縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》的要求，在本單位的顯要位置公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關資料。公示內(nèi)容如下：

(一)本機構醫(yī)療服務收費項目及收費標準；

(二)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄及價格標準；

(三)新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員就診流程和減免報銷規(guī)定；

(四)巧家縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予減免報銷的范圍；

(五)定期擇重公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診減免和住院補償情況；（縣級定點醫(yī)療機構每月、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構每半月、村衛(wèi)生所每周公布一次減免補償情況）

第九條定點醫(yī)療機構為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供醫(yī)療服務時，要正確書寫醫(yī)療文書，要使用由縣合管辦統(tǒng)一制作的專用處方、轉(zhuǎn)診證明、表、卡、冊、臺帳等，并按時按要求上報結(jié)算資金相關資料。

第十條定點醫(yī)療機構必須執(zhí)行《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》，因病施治，合理用藥，合理收費，控制貴重藥品的使用，嚴格掌握藥量，杜絕人情方、大處方。

（一）鄉(xiāng)級和村級門診應嚴格控制門診處方值。村級月平均處方值不得超過25元，處方平均用藥不得超過5種（糖鹽水除外），抗生素不得超過2種；鄉(xiāng)級月平均處方值不得超過35元；超出部分由醫(yī)療機構和當事人自己承擔，合作醫(yī)療基金不予支付。定點醫(yī)療機構不得以重復掛號、分解處方等手段增加掛號數(shù)、降低處方值。

（二）處方用藥量應按照一般疾病3天量，慢性疾病7天量，出院帶藥也必須參照此劑量執(zhí)行。

（三）合作醫(yī)療基本用藥目錄內(nèi)的同類藥品（通用名相同，商品名或生產(chǎn)廠家不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，定點醫(yī)院應選擇療效好、價格較低的品種。

（四）定點醫(yī)療機構為就診參合患者提供合作醫(yī)療基本用藥目錄外的藥品時應征得患者及其家屬同意，其費用合作醫(yī)療基金不予支付。

(五)定點醫(yī)療機構住院所發(fā)生的自費藥品支出占醫(yī)療總費用的比例縣級醫(yī)院應嚴格控制在7%以內(nèi)，鄉(xiāng)級醫(yī)院應嚴格控制在5%以內(nèi)。

第十一條定點醫(yī)療機構必須為參合患者提供符合巧家縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的標準床位，超出標準部分的床位費合作醫(yī)療基金不予補償。

（一）門診輸液：村級定點醫(yī)療機構每人每天輸液觀察床位費補償標準為2元，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構每人每天輸液觀察床位費補償標準為3元。

（二）住院：鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構每人每天床位費補償標準為8元，縣級定點醫(yī)療機構每人每天床位費補償標準為12元。

第十二條定點醫(yī)療機構應堅持“以病人為中心”的服務宗旨，熱忱為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民服務；應在本單位顯要位置設置“農(nóng)村合作醫(yī)療咨詢服務臺”、“農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳欄”和“農(nóng)村合作醫(yī)療投訴箱”，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民投訴定點醫(yī)院工作人員態(tài)度惡劣的，定點醫(yī)院應認真查實，并按有關規(guī)定嚴肅處理。

第十三條定點醫(yī)療機構對參合人員的醫(yī)療費用要單獨建賬，并有義務提供審核費用所需的診治資料及賬目清單。

第十四條定點醫(yī)療機構要如實為參合者提供處方、病歷、統(tǒng)一收費憑據(jù)、診療和藥品費用清單、轉(zhuǎn)診證明等相關材料。嚴禁開據(jù)假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)套騙合作醫(yī)療基金的行為。

第十五條定點醫(yī)療機構應為參合農(nóng)民建立門診及住院檔案資料，并單獨存放、妥善保管，門診處方至少保存二年，住院病歷至少保存十五年。

第四章管理、審核和報銷

第十六條定點醫(yī)療機構要積極主動地配合縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦搞好各項管理工作。要按照《巧家縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》和相關制度及要求及時做好各種報表編制和相關資料的整理、歸檔和保管工作，按時上報新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息資料。

第十七條定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應積極宣傳和自覺執(zhí)行合作醫(yī)療政策，遵守合作醫(yī)療有關制度和規(guī)定；把合作醫(yī)療工作納入醫(yī)院責任目標管理，制定合作醫(yī)療工作方案和管理制度；有院領導分管，有專(兼)職管理人員負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用減免補償?shù)膶徍斯ぷ?。審核人員的主要職責是：

(一)審核就診的參合人員是否人、證、歷相符；

(二)審核新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關處方用藥、檢查化驗、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定；

(三)審核參合人員門診或住院減免補償情況；

第十八條定點醫(yī)療機構違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關規(guī)定，超范圍、超標準、重復補償或錯報、虛報、套取合作醫(yī)療基金而造成合作醫(yī)療基金損失的，所損失的資金縣合管辦將從定點醫(yī)療機構上報的結(jié)算金額中扣除，由定點醫(yī)療機構承擔，不得向患者收取。同時還將按照《巧家縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理獎懲辦法》的相關規(guī)定追究當事人、責任人和領導責任。

第十九條定點醫(yī)療機構必須按照有關藥品管理的法律、法規(guī)，加強藥品管理，對違反巧家縣藥品采購限價規(guī)定，所售藥品價格高于定價的，差額部分合作醫(yī)療基金不予支付，定點醫(yī)院不得變通給參合農(nóng)民負擔，應由定點醫(yī)院自行承擔。

第二十條定點醫(yī)療機構為參合農(nóng)民提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關醫(yī)療費用合作醫(yī)療基金不予支付，由定點醫(yī)療機構自行承擔。

第二十一條縣內(nèi)定點醫(yī)療機構對參合農(nóng)民的醫(yī)療費用實行現(xiàn)場減免或補償。村級實行門診減免（家庭賬戶支付和按比例30%的門診減免）；鄉(xiāng)級實行門診減免和住院補償（門診家庭賬戶支付和按比例20%的門診減免，住院除起付金100元外按50%的比例補償）；參合患者在縣級定點醫(yī)療機構就診實行住院補償（醫(yī)藥費用除起付金200元外，按30%的比例補償），定點醫(yī)療機構管理人員并對其醫(yī)療費用進行初審后，按規(guī)定時限上報“縣合管辦”。

第二十二條縣外定點醫(yī)療機構住院治療的醫(yī)療費用不實行現(xiàn)場減免，其醫(yī)療費用實行報銷，患者出院后回戶口所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管站按市級以上報銷規(guī)定直接報銷（除起付金500元外，按20%的比例報銷）。

第二十三條定點醫(yī)療機構對參合患者就診或住院治愈出院所發(fā)生的醫(yī)療費用實行單病種限價收費，如正常分娩縣級定點醫(yī)療機構限價500元以內(nèi)，補償報銷250元；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院限價350元以內(nèi)，補償報銷200元；因特殊情況確需在村衛(wèi)生室分娩的,其發(fā)生醫(yī)藥費限價250元以內(nèi)，按村級門診減免比例（30%）給予門診減免補償。

第五章不予減免、報銷的范圍

第二十四條定點醫(yī)療機構向參合農(nóng)民提供下列巧家縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予減免報銷的診療服務時，應征得參合農(nóng)民或其家屬同意，其合作醫(yī)療基金不予支付。

（一）非參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用和參合農(nóng)民在非定點醫(yī)療機構就診或未經(jīng)批準在上級定點醫(yī)療機構就診產(chǎn)生的醫(yī)藥費用。

（二）與所患疾病診斷無關的輔助檢查費用，治療費和處方藥品與診斷不符的藥品費用。

（三）用藥超出《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》的藥品。因自身疾病需要品、精神類藥品，按國家有關品管理使用規(guī)定辦理。

（四）非計劃生育孕檢、人流、引產(chǎn)費用，性傳播疾病所發(fā)生的醫(yī)藥費用。

（五）參合人員因酗酒、服毒、自殺、他殺、自殘、行兇、打架斗毆、公傷、交通事故、醫(yī)療事故、集體性食物中毒而發(fā)生的醫(yī)藥費用；因違法被拘留、逮捕和服刑期間發(fā)生的醫(yī)療費用。

（六）非尿毒癥的血液透析、腹膜透析、血液磁化降血脂治療。

（七）住院期間發(fā)生的非醫(yī)療性費用：如特別護理、超標床位費、手術病人安全保險費、陪護費、陪客水電費、空調(diào)費、出診費、點名手術附加費、交通費、急救車費、清單打印費、病情證明費、出生證費、營養(yǎng)費等雜費。

（八）各類美容、整形、矯形（小兒麻痹、先天性髖關節(jié)脫位除外）手術產(chǎn)生的費用：如缺陷修補、斜視、單眼皮、雀斑、口吃、染發(fā)、狐臭，假牙、口腔正畸、驗光配鏡、近視眼矯正術、助聽器。拐杖、輪椅、磁療器等。

（九）各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用；各種自用的保健、按摩等費用。

（十）住院期間病人使用的一次性生活消耗品：尿壺、盆、桶、一次性便盆、尿墊、尿布、衛(wèi)生紙、一次性鞋套、潔凈袋等。

（十一）急診室留觀、家庭病床、療養(yǎng)院、醫(yī)院康復科的一切費用；

（十二）各種疫苗類生物制品（如：狂犬、乙肝、流感、百日咳）；

（十三）批號為“健”字號、“食”字號及各類滋補藥酒、膏、片、露、口服液、丸、膠囊等滋補保健品。

（十四）嚴格控制濫開貴重藥品，因病情確實需要，凡每針（支、盒）50元以上的針藥，患者必須簽字認可同意，方可使用。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院使用人血白蛋白須實行申報制。（由使用醫(yī)生申請，經(jīng)醫(yī)院領導批準，報縣合管辦備案）

（十五）貴重中藥材（單價超過120元/公斤），可作為食品食用的中藥材單味使用不予報銷。

（十六）傳染病暴發(fā)流行及自然災害等突發(fā)事件造成的大范圍傷病的醫(yī)療救治費用，按有關規(guī)定處理。

（十七）發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛所發(fā)生的醫(yī)療費用，有第三者責任時所發(fā)生的醫(yī)療費用，其費用不予支付。

第六章獎勵

第二十五條為了加強對定點醫(yī)療機構的管理，保障合作醫(yī)療制度能長期、持續(xù)、健康的發(fā)展，對規(guī)范管理，按規(guī)定、按要求、按質(zhì)按量完成新農(nóng)合工作的單位或個人給予獎勵。

第二十六條對堅持原則、合理診斷、合理用藥、合理治療、合理收費，未違反新農(nóng)合管理規(guī)定的單位或個人給予獎勵。

第二十七條對工作勤奮、刻苦學習、技術過硬、服務態(tài)度好、服務質(zhì)量高，深受群眾歡迎的醫(yī)療機構或醫(yī)務人員給予獎勵。

第七章處罰

第二十八條定點醫(yī)療機構有下列情形的，縣合管辦或鄉(xiāng)合管站將責令其限期改正，情節(jié)嚴重的或限期不整改的將對單位給予所造成損失5-10倍的經(jīng)濟處罰，單位領導和直接責任者給予所造成損失3-5倍的經(jīng)濟處罰。同時對直接責任者視其情節(jié)輕重給予當年履職考核不合格、取消晉職晉升、提拔調(diào)動、評選先進資格、取消行醫(yī)資格、撤消服務、調(diào)離原單位或其它行政處分。構成犯罪的移交司法機關處理等。

（一）不履行巧家縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療公示要求，限期不整改的；

（二）單位或個人違規(guī)操作，違反法律法規(guī)，不擬行協(xié)議內(nèi)容的；

(三)編造假處方、假病歷、出據(jù)假發(fā)票、假證明套取合作醫(yī)療基金，經(jīng)入戶抽查核實的；

(四)診治或費用結(jié)算時不校驗參合農(nóng)民的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療證”和“身份證明”，將非參合人員的醫(yī)療費用列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍支付的；

(五)弄虛作假套取合作醫(yī)療資金或造成合作醫(yī)療基金損失的；

(六)將不符合住院條件的參合人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應予出院的參合人員繼續(xù)滯留住院、掛床的；

(七)違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄和診療服務規(guī)定的；

(八)不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與發(fā)生的醫(yī)療費用不符的，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的；

(九)接診時不審閱參合人員以前的病歷記載，重復給藥，非診療需要進行檢查、治療或重復檢查、治療的；

(十)違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準，擴大或分解收費項目，不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的；

(十一)違反醫(yī)療原則進行不合理檢查、不合理用藥、不合理治療、不按處方劑量規(guī)定，超量給藥的，甚至造成醫(yī)療事故的；

(十二)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健食品和用品的；

(十三)將自費藥品與列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥范圍的藥品混淆計價的；

(十四)允許或縱容采用冒名就診、掛名住院的；

篇8

關鍵詞：科學管理　強化監(jiān)管　醫(yī)?；稹“踩\行

醫(yī)療保險制度改革以來，以個人賬戶和社會統(tǒng)籌為核心，輔之大病醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險、低保職工醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助的新型醫(yī)療保險機制逐步取代了長期以來的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。但是，隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，尤其是對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和醫(yī)保的管理問題顯得尤為突出。本文通過以下方面論述了醫(yī)療基金的科學管理和監(jiān)管措施并提出了自己的見解。

一、建章立制，強化協(xié)議管理，從根本上規(guī)范醫(yī)療服務行為

從醫(yī)療保險運作以來的情況分析，降低醫(yī)療費用仍有很大空間，所以，強化對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的協(xié)議管理就顯得尤為重要。要注重事先監(jiān)督、量化指標、科學指標體系、強化協(xié)議考核，通過協(xié)議規(guī)范定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務行為，做到“四個結(jié)合”，即一要將宏觀指標和微觀指標有機結(jié)合，強化協(xié)議可操作性；二要將診療規(guī)范指標和合理用藥管理指標有機結(jié)合，規(guī)范醫(yī)療服務行為；三要將控制費用指標和減輕個人負擔指標有機結(jié)合，切實維護參保人員的切身利益；四要將事先控制和事后違規(guī)處罰有機結(jié)合，強化協(xié)議考核力度，重點抓住目錄內(nèi)藥品備藥率、藥品費用占比、大型設備檢查陽性率、人次均費用增長率、住院率等主要指標進行考核，注重平時考核和年度考核有機結(jié)合，規(guī)范定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務行為。

在管理上要努力實現(xiàn)聯(lián)合監(jiān)管機制，一是充分發(fā)揮醫(yī)療保險管理部門管理的主體作用，強化考核；二是建立一支業(yè)余社會監(jiān)督員隊伍，加強日常監(jiān)管；三是聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、財政等部門進行聯(lián)合監(jiān)管；四是加大對參保職工的宣傳，充分調(diào)動社會各方面力量進行監(jiān)督，形成全社會關心醫(yī)療保險，支持醫(yī)療保險的良好氛圍。

二、加強隊伍建設，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療保險管理人才

醫(yī)療保險是一項全新的工作，要在實踐中總結(jié)經(jīng)驗，提高醫(yī)療保險管理人員的整體素質(zhì)。為此，必須抓緊醫(yī)療保險人才隊伍的培養(yǎng)，造就一支作風頑強、技術過硬的醫(yī)療保險管理人才隊伍，同時，也要抓緊培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療機構管理人才。要逐步改變從醫(yī)院臨床一線提拔技術人才、在實際工作中積累管理經(jīng)驗的傳統(tǒng)方法，調(diào)整醫(yī)學院校的專業(yè)設置，強化醫(yī)療保險管理人才培訓的系統(tǒng)性和專業(yè)性，造就一支高素質(zhì)的專業(yè)醫(yī)療保險管理人才隊伍，這對促進醫(yī)療保險事業(yè)的長遠發(fā)展至關重要。同時，也要加強對醫(yī)療保險政策研究，針對醫(yī)療保險出現(xiàn)的新問題、新情況研究制訂切實可行的解決措施。

三、充分利用現(xiàn)代化管理手段，完善醫(yī)療保險計算機信息系統(tǒng)建設

要充分利用信息技術，優(yōu)化管理模型，強化管理手段，同時又要避免僵化管理，努力實現(xiàn)醫(yī)療保險網(wǎng)絡準確性、規(guī)范性、穩(wěn)定性、安全性、連續(xù)性的質(zhì)量要求。首先要完善醫(yī)療保險管理機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的信息系統(tǒng)建設，要建立比較完整的參保職工醫(yī)療處理系統(tǒng)，讓參保人員的醫(yī)療費用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用藥、檢驗、檢查的漏洞；其次要實現(xiàn)醫(yī)療保險管理部門同定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的實時聯(lián)機，保證信息的及時、安全、統(tǒng)一和聯(lián)網(wǎng)運行，使轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等通過網(wǎng)絡直接報審，滿足當前醫(yī)療保險費用審查的要求；再次是要完善醫(yī)療保險管理統(tǒng)計指標體系，保證全面、及時、準確地掌握醫(yī)療保險基本情況和基本數(shù)據(jù)；第四是要建立參保人員健康檔案，有針對性地提供醫(yī)療保險服務和管理。在信息系統(tǒng)建設上，要強調(diào)系統(tǒng)設計的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一數(shù)據(jù)代碼，同時要注意系統(tǒng)軟件的可操作性和界面的人性化。

四、科學結(jié)算方式，確保醫(yī)療保險基金安全運行

科學合理地結(jié)算醫(yī)療費用，是醫(yī)療保險基金正常使用和運行的重要因素。我們應堅持“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”和保障職工基本醫(yī)療、保障定點醫(yī)療機構和定點零售藥店合理利益的原則，探尋不同的結(jié)算方式，取長補短，優(yōu)勢互補，保證醫(yī)療保險管理部門支付的醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店提供的服務相對等，即物有所值。通過實行全年總額控制、每月定額結(jié)算、年終考核決算、結(jié)合單病種結(jié)算、均值管理等復合型的結(jié)算方式，及時調(diào)整結(jié)算中存在的問題，保證結(jié)算管理的規(guī)范化和標準化，確?；鸬钠椒€(wěn)運行和安全以及醫(yī)療保險患者應享受的醫(yī)療待遇。在結(jié)算中，對于大額醫(yī)療費用要建立專家評審機制，定期評審大額醫(yī)療費用并在一定范圍內(nèi)通報，同時定期公布相關定點醫(yī)療機構和定點零售藥店有關費用情況，強化社會監(jiān)督。

五、加強溝通，注重與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店間的配合

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店是醫(yī)療保險基金安全運行的重要環(huán)節(jié)，注重與它們的配合有利于更好地做好醫(yī)療保險基金的管理。一方面在政策制訂前要注意征求定點醫(yī)療機構和定點零售藥店及有關方面的意見，確保政策準確到位；另一方面在政策執(zhí)行中要經(jīng)常深入定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，及時了解政策執(zhí)行情況，強化考核，確保政策執(zhí)行到位。通過溝通和交流，充分發(fā)揮定點醫(yī)療機構和定點零售藥店在醫(yī)療保險管理中的主觀能動性，實現(xiàn)醫(yī)療保險的共同管理。

六、堅持“三改并單”，強化和完善醫(yī)療服務的管理

要堅持醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革的協(xié)調(diào)配合，圍繞三項改革的總目標，加快改革步伐，實現(xiàn)三項改革的整體統(tǒng)籌推進。首先是在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的選擇上，要根據(jù)參保人員的人數(shù)與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的比例。其次要進一步建立規(guī)范有效的制約機制，強化、細化定點醫(yī)療機構的管理協(xié)議和管理措施，嚴格藥品費用的合理占比。再次是醫(yī)療保險管理機構在加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的基本費用監(jiān)管時，要提高服務質(zhì)量，規(guī)范管理，立足于既方便參保職工就醫(yī)，有利于促進定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的發(fā)展，又有利于基金安全運行。

篇9

第一條通過加大投入，整合資源，結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）和中省財政專項資金建立農(nóng)村孕產(chǎn)婦醫(yī)療保障機制，實現(xiàn)全區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩，使廣大農(nóng)村孕產(chǎn)婦能夠平等享受到安全、有效、規(guī)范、便捷的孕產(chǎn)期保健服務。

第二條通過項目實施，到2012年底，全區(qū)以鎮(zhèn)辦為單位達到以下標準：

1、孕產(chǎn)婦住院分娩率≥95%；

2、高危孕產(chǎn)婦住院分娩率≥98%；

3、產(chǎn)前五次檢查覆蓋率≥90%。

第二章補助對象及其權利義務

第三條補助對象：有區(qū)戶籍、農(nóng)業(yè)戶口并在取得助產(chǎn)服務許可的定點醫(yī)療保健機構住院分娩的孕產(chǎn)婦（以下簡稱“農(nóng)村孕產(chǎn)婦”）。

第四條補助對象確認：農(nóng)村婦女孕情由鄉(xiāng)村醫(yī)生負責摸底并上報鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院。鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院婦幼專干審核后，負責填寫、匯總《農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩卡》(以下簡稱《免費分娩卡》)，并報區(qū)項目經(jīng)辦中心。區(qū)項目經(jīng)辦中心進行復核、登記、蓋章后，再由鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院領回，將《免費分娩卡》和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊一同發(fā)至孕婦手中?！睹赓M分娩卡》應包含孕婦基本信息、照片、免費服務項目、使用說明、產(chǎn)前檢查記錄、審核發(fā)證部門蓋章等內(nèi)容。分娩卡的發(fā)放實行全區(qū)統(tǒng)一編號登記發(fā)放，嚴格管理。

第五條補助對象權利和義務：

補助對象享有以下權利：

1、享受項目規(guī)定范圍內(nèi)的產(chǎn)科醫(yī)療保健服務；

2、監(jiān)督農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩資金的管理和使用；

3、了解農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩的相關政策規(guī)定；

4、對農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩實施方案提出建議和意見。

補助對象應履行以下義務：

1、主動向鄉(xiāng)村醫(yī)生報告孕情，接受管理；

2、遵守農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩的規(guī)章制度，積極配合定點醫(yī)療機構做好產(chǎn)前檢查和住院分娩服務；

3、遵守定點醫(yī)療機構的各項日常管理制度；

4、檢舉舉報農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩制度實施中的各種違規(guī)違紀行為，并積極配合有關部門的調(diào)查。

第三章管理監(jiān)督機構及職責

第六條成立區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩補助項目工作領導小組,由區(qū)政府主管領導任組長，成員為區(qū)婦聯(lián)、財政局、民政局、衛(wèi)生局、計生局等部門主要負責人。領導小組主要職責是：

1、負責審定實施方案；

2、協(xié)調(diào)指導項目開展；

3、定期召開會議，研究解決項目實施過程中存在的問題和困難。

第七條區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩補助項目領導小組下設辦公室。辦公室設在區(qū)衛(wèi)生局，其職責是：

1、負責制定和修訂實施方案；

2、負責項目的日常管理和實施；

3、負責定點醫(yī)療機構的資格審查、確認；

4、對本項目經(jīng)辦中心、定點醫(yī)療機構工作進行考核、檢查和指導；

5、負責項目資金的管理，結(jié)算和補助并對使用情況進行檢查。

第八條成立區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩補助項目經(jīng)辦中心。該中心在區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩補助項目領導小組辦公室領導下，負責辦理項目具體業(yè)務。中心設在區(qū)婦幼保健院，其職責是：

1、對農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩費用進行審核匯總；

2、對免費住院分娩卡進行核發(fā)；

3、為農(nóng)村孕產(chǎn)婦提供咨詢服務；

4、負責對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)管。

第九條成立區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩補助項目專家技術指導小組，由區(qū)衛(wèi)生局主管副局長任組長，抽調(diào)市、區(qū)兩級醫(yī)療機構7－10名婦產(chǎn)科技術人員為成員。其職責是：

1、負責對定點醫(yī)療機構異常分娩、剖宮產(chǎn)以及嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥診斷結(jié)果進行定期檢查和隨機抽查；

2、負責對定點醫(yī)療機構進行產(chǎn)科技術支持和指導；

3、負責對定點醫(yī)療機構服務質(zhì)量進行評定。

第十條成立區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩補助項目監(jiān)督領導小組，由區(qū)監(jiān)察局局長任組長，成員為區(qū)婦聯(lián)、財政局、民政局、審計局、衛(wèi)生局、局、物價局等部門負責人。其職責是：

1、負責對項目運行情況進行監(jiān)督；

2、受理群眾來信來訪；

3、監(jiān)督并查處項目資金使用過程中的違規(guī)違紀行為；

4、對農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩實施方案提出建議和意見。

第四章項目補助原則及標準

第十一條農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩補助項目補助原則是補助農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩的基本醫(yī)療費用。由區(qū)項目辦公室制定《區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩服務包》(以下簡稱《免費分娩服務包》)，明確免費服務項目，作為本方案的附件。

對符合《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》報銷規(guī)定的，且在《免費分娩服務包》內(nèi)包含的服務項目費用按照本方案第十三條、十四條規(guī)定補助。

第十二條農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩補助項目資金由以下兩部分構成：“新農(nóng)合”報銷、本項目補助。

第十三條農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩按以下標準補助：

1、陰式產(chǎn)實行最高定額免費限價：

鎮(zhèn)級醫(yī)院最高定額免費限價標準為500元，其中合療定額補助300元，本項目補助200元；二級以上定點醫(yī)院最高定額免費限價標準為800元，其中合療定額補助300元，本項目補助500元，超出部分由定點醫(yī)療機構承擔。

2、剖宮產(chǎn)實行最高定額免費限價：

二級以上助產(chǎn)機構最高定額免費限價標準為2400元。其中合療定額補助1300元，本項目補助1100元。超出部分由定點醫(yī)療機構承擔。

3、住院分娩發(fā)生產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥（產(chǎn)科出血、妊高征、心臟病、羊水栓塞）及危重孕產(chǎn)婦搶救的，補助方法及標準是：

（1）其總費用先按“新農(nóng)合”規(guī)定比例報銷；

（2）本項目按分娩方式設定最高定額補助標準：

屬陰式產(chǎn)的，本項目最高定額補助標準為600元?！靶罗r(nóng)合”報銷后，剩余部分如不超過600元，本項目按實際剩余數(shù)額給予補助；如超過600元，本項目按最高定額補助標準600元給予補助。

屬剖宮產(chǎn)的，本項目最高定額補助標準為1500元。“新農(nóng)合”報銷后，剩余部分如不超過1500元，本項目按實際剩余數(shù)額給予補助；如超過1500元，本項目按最高定額補助標準1500元給予補助。

（3）其余部分由患者自付。

4、如果產(chǎn)婦需要特殊服務，助產(chǎn)機構必須履行告知義務，并簽訂特需服務知情同意書，超出服務包外的費用全部由患者自行承擔，項目不予補助。否則，未履行告知義務產(chǎn)生的費用一律由助產(chǎn)機構承擔，如向產(chǎn)婦收取，一經(jīng)查實必須全額退還產(chǎn)婦。各助產(chǎn)機構必須嚴格執(zhí)行產(chǎn)科抗生素使用原則，合理施治，規(guī)范服務行為，嚴禁助產(chǎn)機構誘導和強迫產(chǎn)婦產(chǎn)生特需服務。

第十四條外出務工孕產(chǎn)婦在市以外助產(chǎn)機構住院分娩按以下標準補助。

1、陰式產(chǎn)及剖宮產(chǎn)：

（1）不超過最高定額免費限價標準的，按其費用90%予以補助。

（2）超過最高定額免費限價標準的，在鄉(xiāng)級醫(yī)療機構住院分娩的按本鄉(xiāng)級助產(chǎn)機構定額免費限價標準的90%予以補助；在二級以上醫(yī)療機構住院分娩的按本區(qū)二級以上助產(chǎn)機構最高定額免費限價標準的90%予以補助。

2、住院分娩發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥及危重孕產(chǎn)婦搶救的，補助方法和標準是：

（1）其總費用先按“新農(nóng)合”規(guī)定比例報銷；

（2）本項目按分娩方式設定最高定額補助標準：

屬陰式產(chǎn)的，本項目最高定額補助標準為540元?！靶罗r(nóng)合”報銷后，剩余部分如不超過540元，本項目按實際剩余數(shù)額給予補助；如超過540元，本項目按最高定額補助標準540元給予補助。

屬剖宮產(chǎn)的，本項目最高定額補助標準為1350元。“新農(nóng)合”報銷后，剩余部分如不超過1350元，本項目按實際剩余數(shù)額給予補助；如超過1350元，本項目按最高定額補助標準1350元給予補助。

（3）其余部分由患者自付。

第十五條對于支付自付費用困難的特困家庭孕產(chǎn)婦，由本人可按有關規(guī)定申請民政醫(yī)療救助資金補助。

第五章住院及結(jié)算程序

第十六條孕產(chǎn)婦住院程序：持《免費分娩卡》的孕婦可自由選擇定點醫(yī)療機構住院（定點醫(yī)療機構參照區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點單位執(zhí)行）。接診定點醫(yī)療機構要按照《免費分娩服務包》規(guī)定項目開展服務。產(chǎn)婦出院時，由醫(yī)療機構收回產(chǎn)婦《免費分娩卡》和區(qū)孕產(chǎn)婦保健手冊，用于相關機構進行費用結(jié)算。

第十七條產(chǎn)婦同定點醫(yī)療機構結(jié)算程序：

1、陰式產(chǎn)及剖宮產(chǎn)實行直通車補助方式：正常順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)且參加新農(nóng)合的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩期間不繳納任何檢查和分娩費用，其費用由定點醫(yī)療機構全額墊付。未參加新農(nóng)合的只收取新農(nóng)合患者自負部分費用，待孕產(chǎn)婦出院后由醫(yī)療機構分別同區(qū)“新農(nóng)合”經(jīng)辦中心、項目辦結(jié)算。

2、發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥及危重孕產(chǎn)婦搶救的實行住院押金結(jié)算方式：如發(fā)生產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥和危重癥需搶救者，助產(chǎn)機構以先行搶救為原則，并及時向區(qū)項目經(jīng)辦中心報告?zhèn)浒福椖拷?jīng)辦中心接到備案報告后及時到助產(chǎn)機構審閱相關資料并予以登記，雙方簽字確認后醫(yī)療機構按照病情收取一定數(shù)額押金，出院時由醫(yī)療機構同孕產(chǎn)婦結(jié)算后，按照病人自付費用予以多退少補。未及時向項目經(jīng)辦中心報告的費用一律由助產(chǎn)機構承擔。

3、外出務工孕產(chǎn)婦在市以外助產(chǎn)機構住院分娩實行孕產(chǎn)婦先墊付再補助的方式：其費用先由本人全部墊付，出院后2月內(nèi)，由本人將相關資料（住院診斷證明、住院病歷復印件、身份證原件及合療證原件、戶口本原件、產(chǎn)前檢查及住院發(fā)票原件）交到戶口所在地鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院，鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院補發(fā)《孕產(chǎn)婦免費住院分娩卡》連同相關資料到相關機構辦理結(jié)算手續(xù)。交出手續(xù)3月內(nèi)，孕產(chǎn)婦到戶口所在地鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院領取補助費用。

第十八條定點醫(yī)療機構同相關機構結(jié)算程序：

實行按月結(jié)算制度，醫(yī)療機構在每月26日，按以下程序同相關機構進行費用結(jié)算：

（1）醫(yī)療機構先同區(qū)“新農(nóng)合”經(jīng)辦中心結(jié)算“新農(nóng)合”報銷部分，醫(yī)療機構同區(qū)“新農(nóng)合”經(jīng)辦中心結(jié)算時，應按“新農(nóng)合”有關規(guī)定提供相關資料。

（2）醫(yī)療機構在區(qū)項目辦結(jié)算本項目補助部分；

在向區(qū)經(jīng)辦中心報送材料時，應提交由經(jīng)辦人、稽核人、負責人有效簽名并加蓋單位印章的“項目補助資金登記表”、“項目補助資金匯總表”和孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療機構的診斷證明、身份證原件、合療證原件、免費住院分娩卡、區(qū)孕產(chǎn)婦保健手冊、病歷復印件、住院費用清單復印件及三聯(lián)單。

第六章資金來源與管理

第十九條農(nóng)村產(chǎn)婦免費住院分娩補助資金由中、省財政統(tǒng)籌安排。項目資金使用原則是補助農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩基本醫(yī)療費用，項目資金全部納入財政專戶管理，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預算，不得用于經(jīng)辦機構人員、工作經(jīng)費等。

第二十條本項目補助資金實行管用分開，封閉管理。在區(qū)財政局設立補助資金專戶，在項目辦設立支出專戶。補助資金支付，由區(qū)財政專戶劃入支出專戶，由支出專戶分別撥付定點醫(yī)療機構。

第二十一條本項目省級補助資金全部用于孕產(chǎn)婦住院分娩費用補助，不得用于其它事項。項目啟動、設備配備與管理經(jīng)費（計算機網(wǎng)絡使用費、免費住院分娩卡印制費、宣傳材料費、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理手冊印制費、有關會議經(jīng)費、培訓費、督導檢查費等）由區(qū)財政承擔。

第二十二條資金撥付程序：

1、“新農(nóng)合”報銷部分按“新農(nóng)合”有關規(guī)定進行資金撥付；

2、本項目補助部分由區(qū)項目辦按月?lián)芨断嚓P醫(yī)療機構，住院分娩期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，補助經(jīng)費撥付至接產(chǎn)單位。

第七章服務管理

第二十三條定點醫(yī)療機構認定：區(qū)衛(wèi)生局按照《母嬰保健法》和《省產(chǎn)科質(zhì)量建設標準》，對醫(yī)療機構母嬰保健技術執(zhí)業(yè)資格進行審核認定，確定住院分娩定點醫(yī)療機構，并與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議書。

第二十四條各定點醫(yī)療機構要嚴格按照省產(chǎn)科質(zhì)量建設標準，規(guī)范產(chǎn)科服務，提高技術水平和服務質(zhì)量，為廣大孕產(chǎn)婦提供全程、安全、優(yōu)質(zhì)的助產(chǎn)服務。

第二十五條各定點醫(yī)療機構要嚴格遵守產(chǎn)科醫(yī)療服務操作規(guī)程和本項目實施方案，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務價格標準，堅持因病施治、合理治療、合理檢查、合理用藥，嚴禁私設項目、增設項目變相收取孕產(chǎn)婦費用，嚴禁誘導患者開展《免費分娩服務包》外的服務項目增加孕產(chǎn)婦負擔，嚴禁弄虛作假套取項目資金，確保項目資金發(fā)揮最大的作用。區(qū)項目辦每月?lián)芨吨a(chǎn)機構資金時要預留10%的風險金，年底對剖宮產(chǎn)嚴重超標者和其他違規(guī)情況一經(jīng)查實予以處罰，對各項指標考核合格者予以全額返還。

第二十六條村衛(wèi)生室負責掌握孕期動態(tài)基本信息和上報；鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院負責高危孕產(chǎn)婦的篩查和日常管理，嚴格執(zhí)行高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診指征，及時轉(zhuǎn)送難產(chǎn)、高危孕產(chǎn)婦。各鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院不得開展難產(chǎn)、高危孕產(chǎn)婦分娩、剖宮產(chǎn)和晚孕引產(chǎn)業(yè)務，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴肅處理。二級以上醫(yī)院要做好危重孕產(chǎn)婦診治、搶救工作，提倡自然分娩，減少不必要的剖宮產(chǎn)。二級以上醫(yī)療機構剖宮產(chǎn)率不得超過住院分娩總數(shù)的20%，產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生比率不得超過住院分娩總數(shù)的10%。各級醫(yī)療機構要大力宣傳自然分娩的好處和剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點，簽訂分娩方式知情同意書（內(nèi)容包括陰式產(chǎn)的好處和剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點等），讓產(chǎn)婦有明確的選擇余地。確因產(chǎn)科原因需要剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦必須做到指征明確、告知到位、風險和收益評估資料完全準確，避免人為因素的剖宮產(chǎn)。區(qū)婦幼保健院和各醫(yī)療機構要加強產(chǎn)科健康教育特別是對于難產(chǎn)預防的健康教育，通過降低剖宮產(chǎn)率降低資金運行風險。

第二十七條區(qū)項目經(jīng)辦中心要加大對定點醫(yī)療機構管理人員及項目操作人員的培訓力度，各定點醫(yī)療機構要切實加強產(chǎn)科醫(yī)護人員培訓管理，使其熟知項目實施方案和操作程序，提高各項業(yè)務辦結(jié)效率。

第二十八條實行孕產(chǎn)婦入院分娩報告制度：各定點醫(yī)療機構在孕產(chǎn)婦入院48小時內(nèi)，產(chǎn)科并發(fā)癥及危重搶救發(fā)生后24小時內(nèi)，要將相關情況上報本項目經(jīng)辦中心。

第二十九條各鎮(zhèn)政府、街道辦事處及衛(wèi)生等部門要切實加強農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩政策宣傳，使這項補助制度家喻戶曉、人人皆知，確保每一個農(nóng)村孕產(chǎn)婦都能享受到這一項惠民政策；區(qū)財政局要加強資金的管理,確保資金撥付及時到位；區(qū)合療經(jīng)辦中心要在合療補助標準提升后，適時提高對孕產(chǎn)婦住院分娩的補助標準。

第三十條區(qū)“新農(nóng)合”經(jīng)辦中心及本項目經(jīng)辦中心要加強對業(yè)務管理和協(xié)同，規(guī)范工作人員服務行為。各定點醫(yī)療機構要把本項目經(jīng)辦業(yè)務同“新農(nóng)合”業(yè)務結(jié)算科室相結(jié)合，并實行“新農(nóng)合”、本項目“一站式”辦公，以方便孕產(chǎn)婦辦理結(jié)算業(yè)務，提高費用結(jié)算效率。

第八章監(jiān)督管理

第三十一條實行孕產(chǎn)婦免費住院分娩補助情況公示制度。各定點醫(yī)療機構每月向社會公布一次項目補助情況，在醒目處公開服務包內(nèi)容及就醫(yī)補助流程，并向孕產(chǎn)婦或家屬發(fā)放免費限價分娩的宣傳材料等接受社會監(jiān)督。市以外分娩的在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和新農(nóng)合公示一同進行。

第三十二條區(qū)項目經(jīng)辦中心設立舉報熱線，對于舉報線索，要認真調(diào)查處理，堅決制止各種違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。

第三十三條區(qū)衛(wèi)生局要將定點醫(yī)療機構孕產(chǎn)婦免費住院分娩服務工作納入目標考核內(nèi)容（指直管單位），定期對定點醫(yī)療機構服務開展情況進行綜合考核，獎優(yōu)罰劣。各醫(yī)療助產(chǎn)機構的法人為第一責任人，主管領導是直接責任人，婦產(chǎn)科主任或婦幼工作者是當事人。加強鎮(zhèn)村兩級婦幼工作人員的管理，對該享受項目補助因工作疏忽未享受者一經(jīng)查實，該產(chǎn)婦的所有費用由鎮(zhèn)村兩級婦幼工作人員全額承擔。

篇10

為加強和規(guī)范我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構的服務與管理，維護參保人員和醫(yī)保門診定點的合法權益，根據(jù)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構管理辦法》等有關規(guī)定，決定對門診定點醫(yī)療機構進行年檢，現(xiàn)將有關事宜通知如下：

一、年檢的范圍

凡已取得我市醫(yī)療保險門診定點的醫(yī)療機構定點資格的單位均在本次年檢范圍。

二、年檢須提交的材料

1、制度、職責情況：要建立健全與開展基本醫(yī)療保險定點門診業(yè)務相適應的工作制度、崗位職責。

2、各種批復文件：勞動保障部門批復的《醫(yī)保門診定點資格證書》，衛(wèi)生行政主管部門批復的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件，物價部門批復的《收費許可證》原件及復印件。

3、經(jīng)營場所：包括房屋面積、結(jié)構布局，屬于自己產(chǎn)權的房屋，須提交房屋產(chǎn)權證明原件；屬于租賃房屋的，在提交房屋產(chǎn)權證明復印件的同時，還須提更房屋租賃合同復印件。

4、醫(yī)療設施：要配備與開展業(yè)務相適應的必要的醫(yī)療設施，并詳細填寫登記表。

5、人員構成情況：根據(jù)業(yè)務需要，配備必要的醫(yī)、護、醫(yī)技等方面的工作人員，并與之依法簽訂勞動合同。要將管理人員、后勤人員和專業(yè)技術人員分類填表登記。還須提交各類專業(yè)技術人員的任職資格證書、執(zhí)業(yè)證書和聘書的原件和復印件。

三、時間安排及方法步驟

㈠、自查階段（年2月25日至3月7日）：

各門診定點醫(yī)療機構要嚴格按照《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構管理辦法》的文件精神，對近幾年來的工作情況進行系統(tǒng)的自查，自查過程中要認真總結(jié)，重點突出工作中取得的成功的工作經(jīng)驗、存在的不足以及今后的工作打算，各種材料要真實有效，嚴禁弄虛作假，于年3月7日前，將自查報告和其它須提交的材料上報市醫(yī)療保險管理中心辦公室。

㈡、檢查驗收階段（年3月8日至3月20日）：