導語：如何才能寫好一篇法醫(yī)學的特點，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞: 醫(yī)學英語語法特點語法翻譯教學法應用

1.引言

醫(yī)學英語(Medical English)一般是指“醫(yī)務人員、各醫(yī)療部門在臨床應用、科研及教學、醫(yī)學基礎及醫(yī)學服務等實踐中所使用的專門語言”。醫(yī)學英語屬于科技英語中的范疇。近年來,隨著國際間的交流日益增多,醫(yī)學英語作為一種醫(yī)療信息交流工具,其作用亦變得愈加重要。因此,掌握醫(yī)學英語的語法特點很有必要,既有助于學生的閱讀能力的提高,又有助于學生寫作水平的提高。

2.醫(yī)學英語的語法特點

在語法方面,醫(yī)學英語與普通英語存在很大的差異。這種差異性主要表現在以下4個方面:

2.1語態(tài)多為被動式。

科技文獻要表明的是一個客觀的實驗過程、真理性的研究結論或結果,側重敘事推理,強調客觀準確,因此在醫(yī)學

英語中,一般少用第一人稱和主動語態(tài),多用第三人稱和被動語態(tài),以期體現敘述客觀事實。

2.2時態(tài)。

醫(yī)學英語文獻中多用一般現在時、過去時和完成時態(tài),因科技文獻要表明的是一個客觀的實驗過程、真理性的研究結論或結果,可以不受時間的限制。所用時態(tài)需與事情發(fā)生時間一致,敘述基本規(guī)律時可用現在時,而敘述研究對象、方法和結果時,則用過去時。

2.3非謂語動詞等短語結構使用頻繁。

現在/過去分詞短語、不定式短語、形容詞短語、介詞短語、名詞短語等可以發(fā)揮多方位的狀語功能,如原因、條件、讓步、遞進等。這些短語結構的使用既清楚正確地反映了前后事物之間的相互關系,又避免了不必要的主從復合句結構,使句子顯得精練,但同時也使醫(yī)學英語凸現出中長難句較多的特點。

2.4從句使用多。

除了使用大量的非謂語動詞短語和長難句外,還大量使用了各種從句,以定語從句為最多,特別是包含兩個以上從句的長句較多,或者定語從句本身就是一主從復合句結構,這些復雜結構的使用對學生的理解是一個很大的挑戰(zhàn)。

3.語法翻譯教學法在醫(yī)學英語教學中的應用

語法翻譯法是最古老的外語教學法,已有幾百年的歷史。語法翻譯法是以學習語言的語法系統(tǒng)為中心的方法。Harmer認為,掌握語法對任何語言學習者都是最基本的,語法起著支柱作用,在語言教學中的作用不可忽視。語法翻譯法有利于學生增強理解力,保證了學生準確地理解單詞和句子涵義。

醫(yī)學英語學習階段,學習者主要表現為大量吸收詞匯知識,積累語言點,掌握醫(yī)學英語常用的基本句型結構,以達到一定的語言表達得技能。同時,從上文對醫(yī)學英語語法特點的概括可以得出這樣一個結論:語法在醫(yī)學英語的閱讀和寫作上都占據著重要的作用。非英語專業(yè)的學生,由于他們的英語水平參差不齊,完全有必要進行語法翻譯教學來保證和提高醫(yī)學英語的教學質量。

醫(yī)學內容專業(yè)性強,知識跨越大,分支差別明顯,要使學生理解這樣的一些文章,讓它們與之前所學的一些用中文教授的醫(yī)學課程知識聯(lián)系起來,必須充分利用本族語,也只有這樣,才能避免學完之后一知半解。用本族語和外語之間的互譯,以及筆頭形式舉例和練習能夠很好地鞏固所學的專業(yè)詞匯和規(guī)則。語法翻譯法有利于學生增強理解力,保證學生準確地理解單詞和句子涵義。在此種教學法下,學生一般閱讀能力較強,尤其是遇到長而難的句子時,通過分析句子結構便能理解意思,同時也能培養(yǎng)較強的翻譯能力和寫作能力,并且教學效果不受班級人數的影響。其優(yōu)點具體表現在:

3.1醫(yī)學詞匯系統(tǒng)的講解成為重點。

一般醫(yī)學生閱讀專業(yè)英文期刊很大一部分困難來自于醫(yī)學詞匯。在詞匯教學時,力求通過有限的構詞成分的學習,使學生掌握醫(yī)學詞匯在各方面的變化和轉化規(guī)律,化機械記憶為理解記憶,提高詞匯學習的效率,同時以大量的閱讀作為鞏固與發(fā)展詞匯的主要手段。

3.2重視分析非謂語動詞,長難句和從句句型的邏輯關系及語法結構。

語法翻譯法把語法教學當作中心任務,針對醫(yī)學英語中大量非謂語動詞、長難句和從句,分析其結構和內在的邏輯關系,保證學生對文章的理解。語法教學是醫(yī)學英語教學的手段而不是中心。

3.3優(yōu)先發(fā)展書面語。

由于醫(yī)學英語所面對的學生處于大學三年級,已有一定的基礎英語聽說讀寫譯的語言技能作支撐,而醫(yī)學英語的內容多,學時短,使得教師在有限的課時里必須優(yōu)先發(fā)展某種主導的同時也是最為需要的語言技能,那就是閱讀技能,然后學生可以在此基礎上自我發(fā)展聽說能力、翻譯能力、專業(yè)文章英文寫作能力。

4.結語

作為傳統(tǒng)的教學方法,語法翻譯教學有其弊端,比如說過多地依靠漢語,口語與書面語分離,練習形式單一等。所以在教學中,教師一定要努力避免因課堂形式單一導致學生失去積極性,一定要在語法翻譯教學法改良應用的基礎之上,有選擇地搭配其他諸如聽說法、交際途徑法等教學方法輔助教學。

參考文獻:

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    1、心理活動及行為調控能力逐漸增強。5一6歲的幼兒較3一5歲的幼兒能更好地分析、綜合外界事物,能更好地控制和調}了白己的心理活動及行為,所以能接受成人的教育,改正一些不正確的語言和行為。這個階段孩子的活動范圍已很廣闊,喜歡和小朋友們一起玩耍,是增長知識的好時機。抽象邏輯思維和數的概念都開始有一定的發(fā)展,想象力也進一步發(fā)展,但以無意想象為土。道德感、美感、理智感等在正確的教育卜也發(fā)展起來。意志也有一定的發(fā)展,如自覺性、堅持性、自制力等。

    2、無意注意高度發(fā)展,有意注意逐步形成。學前期兒童的無意注意隨著年齡的增長而高度發(fā)展,因此注意力易轉移,有意注怠也逐步形成,開始獨立組織、控制自己的注意力。

    在教育的影響下,有意的識記和追憶能力逐步發(fā)展,能運用一些識記方法,記憶的持久性也進一步發(fā)展,但精確性不足。

    3、有意想象開始發(fā)展,井需要培養(yǎng)。想象是對頭腦中已有的表象進行加工改造,建立新形象的過程。幼兒期是想象發(fā)展的初級階段,它已經開始超脫現實,在記憶基礎上進行了加工改造,但它還沒有能夠深入現實,不能真正反映事物的本質。幼兒的想象活動主要屬于無意想象,即想象無預定目的,需要由外界刺激直接引起:想象的土題不穩(wěn)定,內容比較零散:3-5歲的兒童只滿足于想象的過程,而5-6歲的兒童就不一樣了,例如:聽故事,人班兒童對聽過的故事不感興趣,而小班則不然,他們對“小兔乖乖”、“拔蘿卜”等故事百聽不厭。到了人班,幼兒不僅僅滿足想象的過程,開始追求想象的結果。

    有意想象是在無意想象的基礎上發(fā)展起來的。它在幼兒期開始萌芽,幼兒晚期有了比較明顯的表現。這種表現是:在活動中出現了有日的、有主題的想象;想象的土題逐漸穩(wěn)定為了實現土題,能夠克服一定的困難。但總的來說,幼兒有意想象的水平還是很低的。

    幼兒的有意想象是需要培養(yǎng)的。成人可以提出一些簡單的任務,讓兒童為了完成這一任務而積極想象。例如對于人班兒童,老師可以發(fā)給他們一張畫著很多圓圈的紙,請他們把這些圓圈改畫成各種各樣的物體圖形。這樣做一方面可以培養(yǎng)幼兒有意想象的能力,另一方面,也有利于發(fā)展兒童的創(chuàng)造性想象。另外,按土題講故事和編故事結尾,也是發(fā)展有意想象和創(chuàng)造性想象的好方法。

    4、高級情感開始發(fā)展。學前兒童的高級情感土要有:道德感、美感及理智感。道德感是由白己或別人的舉動行為是否符合社會道德標準而引起的情感。兒童形成道德感是比較復雜的過程。3歲前只有某些道德感的萌芽。3歲后,特別是在幼兒園的集體生活中,隨著兒童掌握了各種行為規(guī)范,道德感逐漸發(fā)展起來。小班幼兒的道德感主要是指向個別行為,往往是由成人的評價而引起。中班幼兒比較明顯地掌握了一些概括化的道德標準,他們不但關心白己的行為是否符合道德標準,而且開始關心別人的行為是否符合道德標準,由此產生相應的情感。例如,他們看見小朋友違反規(guī)則會產生極大的不滿。大班幼兒的道德感進一步發(fā)展和復雜化。他們對好與壞,好人與壞人,有鮮明的不同感情。在這個年齡,愛小朋友、愛集體等情感,已經有了一定的穩(wěn)定性。

    美感是人對事物審美的體驗,它是根據一定的美的評價而產生的。兒童的美的體驗,也有一個逐步發(fā)展的過程。嬰兒從小喜好鮮艷悅目的東西,以及整齊清潔的環(huán)境。幼兒初期仍然土要是對顏色鮮明的東西、新的衣服鞋襪等等產生美感。在環(huán)境和教育的影響下,幼兒逐漸形成審美的標準。比如,對拖著長鼻涕的樣子感到厭惡,對于衣物玩具擺放整齊產生。

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2011～2013年高場強磁共振檢查中發(fā)現21例腦發(fā)育性靜脈異常。男性15例，女性6例，年齡16～81歲。5例有不同程度頭痛、眩暈等癥狀，3例伴發(fā)海綿狀血管瘤，1例血管網織細胞瘤，1例無異常發(fā)現；16例為偶然發(fā)現，15例為單發(fā)，額葉4例，丘腦2例，半卵圓中心1例，小腦半球6例，腦干2例，1例多發(fā)，分別于額葉、頂葉、右側基底節(jié)區(qū)各見1處DVA。21例病例均行平掃＋增強掃描，5例MRA掃描，MRV掃描1例。高場強磁共振為GEHDe1.5T超導型。平掃常規(guī)包括橫斷面T1WI（T1FLAIR）、T2WI，矢狀面T2FLAIR，部分病例包括冠狀面或橫斷面T2FLAIR。參數為：T1FLAIR：TR＝1750，TE＝24，FSET2WI：TR＝6000，TE＝116；增強掃描包括橫斷面、矢狀面、冠狀面T1FLAIR，參數為：TR=1750，TE=24，加脂肪抑制，層厚均為6mm，層間距1mm。造影劑采用廣東康臣產釓噴酸葡胺，使用劑量為0.2mmol/kg體重。MRA：TR＝26，TE＝7；MRV：TR＝28，TE＝6，FOV＝24，層厚1.6mm。

2結果

6例低場強磁共振常規(guī)掃描T1WI加權像及T2WI加權像，顯示較粗大的引流靜脈3例，在平掃中改變不明顯的3例，在增強掃描時全部清楚顯示。3例顯示的引流靜脈T1WI均呈低信號，而在T2WI加權像為低信號的1例，表現為高信號的2例；增強掃描多支細小的髓靜脈以及粗大引流靜脈均得以顯示。呈現擴張的髓靜脈匯入粗大的引流靜脈的2例，表現為典型的“水母頭”征。顯示出較粗大的引流靜脈及其邊緣擴張髓靜脈的4例，無“水母頭”狀典型表現（如圖1～4）。21例高場強磁共振常規(guī)平掃較粗大的引流靜脈均得以顯示，T1WI呈高信號3例，等信號4例，低信號14例，T2WI呈高信號9例，低信號12例。T2FLAIR像呈高信號18例，等信號1例，低信號2例。髓靜脈顯示16例，呈典型“水母頭”狀11例，T2WI均為高信號，T2FLAIR像呈高信號8例。5例MRA原始圖像3例顯示為高信號，2例未顯示。1例MRV原始圖像顯示為高信號。

3討論

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關鍵詞：法醫(yī)學專業(yè)；醫(yī)學課程；法學課程；公檢法系統(tǒng)

中圖分類號：G642.0文獻標志碼：A文章編號：1674-9324（2018）17-0140-02

隨著我國法律法規(guī)的不斷健全及司法鑒定改革的逐漸深入，在司法實踐中，法醫(yī)學的地位越來越重要。除了公檢法系統(tǒng)的案件偵查和審判等需要法醫(yī)學提供支持之外，社會鑒定、醫(yī)療糾紛、重大自然災害等也需要法醫(yī)學提供相關幫助。

一、我國高校法醫(yī)學本科課程現狀及存在的問題

（一）臨床醫(yī)學專業(yè)課程設置過多

在目前大部分高校的法醫(yī)學培養(yǎng)方案里，一般是大學一年級接受通識課程的教育，大學二到四年級，需要完成的醫(yī)學課程幾乎包含了所有臨床醫(yī)學專業(yè)的課程。雖然在部分醫(yī)學課程上，法醫(yī)專業(yè)的培養(yǎng)方案做出了一些課時和難度上的調整，但是涉及到相關專業(yè)的眾多領域，這種情況在一定程度上分散了法醫(yī)學專業(yè)學生的時間和精力，同時隱藏了法醫(yī)學的專業(yè)特點，導致所培養(yǎng)的人才難以達到專業(yè)培養(yǎng)目標，畢業(yè)生的專業(yè)知識和實踐能力有可能難以滿足社會的需求。

（二）法學課程設置不足

法醫(yī)學鑒定是應用法醫(yī)學的知識和技能對訴訟案件涉及的活體或尸體及生物物證等進行檢驗鑒定工作，其鑒定結論是三大訴訟法的重要特殊證據。因此在當前的社會環(huán)境下，具備運用法律知識的能力，熟悉必要的法律程序，是一個法醫(yī)本科畢業(yè)生需要達到的基本要求。但是由于社會和我國的法制建設對法醫(yī)學提出了越來越高的要求，應該將法學課程在法醫(yī)學大學五年的本科教育中進行延續(xù)甚至貫穿，并體現在大學五年級的實習安排中。自2018年起，非法律學專業(yè)的學生無法參加司法考試。這意味著，從2014級法醫(yī)本科生起，已經失去了參加司法考試的機會，那么法醫(yī)專業(yè)的學生在需要兼顧醫(yī)學、法學和本專業(yè)課程的情況下，在一定程度上，會不會降低對法學課程的重視，減少對法學課程投入的精力，是值得深思的問題。

（三）難以聘請公檢法系統(tǒng)人員為法醫(yī)學本科生授課

法醫(yī)學本科生會在本科培養(yǎng)期間逐漸接觸法醫(yī)學的相關課程，比如《法醫(yī)現場學》、《刑事技術》等，顧名思義，這些課程與公檢法領域的工作關系十分密切。此類課程設立的初衷，是為學生建立向實習過渡的橋梁，并積極聯(lián)系有豐富法醫(yī)學實踐經驗的公安系統(tǒng)人員為學生授課。然而，因為教學、考試質量直接關系到學生通過課程所獲得知識的系統(tǒng)性，所以授課人員的職稱、授課時間、授課課時以及課程學分都需要詳細規(guī)劃和嚴格管理。隨之而來的問題是，公檢法系統(tǒng)人員的職稱與高校教師的職稱不同，較難對應。于是聘請公檢法系統(tǒng)人員為法醫(yī)學本科生授課存在一定的困難。

二、高校法醫(yī)學專業(yè)教育引入公檢法專家授課的必要性

（一）我國法醫(yī)學教育情況的要求

法醫(yī)學要求學生具備運用醫(yī)學、法學知識的綜合素質和解決社會問題的實踐能力，只學習理論是達不到這一標準的。我國的法醫(yī)學人才培養(yǎng)現在還以本科教育為主，大部分學生畢業(yè)后直接進入工作崗位，所以法醫(yī)學本科教育的質量應得到足夠的重視。本科法醫(yī)學生盡早向公檢法系統(tǒng)的法醫(yī)專家學習，益于建立起對專業(yè)較為全面的認識，更好地將理論學習與未來的實習、工作相融合。

（二）社會發(fā)展和科技進步的要求

公檢法專家授課，可以適度提供最鮮明的案例，拉近法醫(yī)本科生與未來工作的距離，發(fā)掘學生的興趣、求知欲與自學能力。以《法醫(yī)物證學》這門課為例，院校老師更多的實踐經驗源于民事案件，而引入公檢法系統(tǒng)的專業(yè)人士授課，能夠進一步滲透學生對刑事案件的認識，從而有利于培養(yǎng)學生的刑事案件思維方式。

三、關于高校法醫(yī)學專業(yè)教學改革的思考

（一）適當減少臨床醫(yī)學專業(yè)必修課程設置

臨床醫(yī)學等重視的是活體醫(yī)學，而法醫(yī)教學則更注重對死亡醫(yī)學與活體醫(yī)學兩類知識的同時掌握，相對更加復雜[3]，因此，在課程設置上應該注重法醫(yī)學的特點和法醫(yī)工作的要求。在醫(yī)學課程發(fā)面，應重點設置與法醫(yī)學專業(yè)關聯(lián)更加密切的課程。

（二）增加法學專業(yè)必修課課程設置

應該將法學課程在大學五年的本科教育中進行延續(xù)甚至貫穿，并體現在大學五年級的實習安排中。教、考、學三者同時抓。

（三）將公檢法系統(tǒng)人員引入高校法醫(yī)學教學活動

1.以轉換職稱解決難以聘請校外法醫(yī)學專家教學的問題。將公檢法系統(tǒng)老師的職稱與高校教師的職稱進行轉換，以受聘的兼職教授或副教授的身份為法醫(yī)專業(yè)學生進行課堂教學和專題講座，完成諸如損傷致傷工具推斷、死亡時間推斷、命案現場分析、槍彈爆炸案的法醫(yī)學鑒定等內容的講授。

2.以豐富授課形式來調節(jié)課時和學分。以《醫(yī)療糾紛的處理與防范》為例，大學三年級下學期共16個課時，1個學分。那么可以將其中一部分課時內容以“講座”的課程形式體現。比如，前8個課時內容由我校法醫(yī)學專業(yè)老師講授，幫助學生構建基本思維、引導學生掌握基礎知識。后8個課時內容由公安系統(tǒng)的法醫(yī)以“講座”、“案例討論”的形式展示，或者兩種授課形式穿行，通過多種多樣的授課形式解決課時和學分的問題。

3.引入公安高等院?！半p師型”專任教師。有專家認為，“雙師型”教師隊伍建設是公安高等院校師資隊伍建設的核心目標。公安高等院?！半p師型”教師的內涵分為教師隊伍和專任教師隊伍兩個部分，“雙師型”專任教師是指具有人民警察身份，政治立場堅定，具備扎實專業(yè)理論功底，取得本專業(yè)中級（或以上）技術職稱，擁有培養(yǎng)合格應用型專門人才的教育教學和科學研究能力，能夠從事理論課程講授和公安應用理論研究，同時取得人民警察基本級及以上執(zhí)法資格證書，擁有服務公安一線的實踐能力，能夠對公安實戰(zhàn)及實踐教學予以指導的專職教師。所以，高校法醫(yī)學專業(yè)教育引入公安高等院?！半p師型”專任教師，對學生有著積極的職業(yè)啟發(fā)作用。

四、結語

依法治國的不斷推進和司法改革的逐漸深入，對法醫(yī)學專業(yè)的人才培養(yǎng)也提出了更高的要求，因此結合具體情況，加強與教務處和法醫(yī)學專家的合作，制定出更加成熟、高效的法醫(yī)學培養(yǎng)方案，聘請公檢法系統(tǒng)人員為法醫(yī)學本科生授課等方法才能夠為我國法醫(yī)事業(yè)培養(yǎng)出高素質、創(chuàng)新型、適用型的人才，為我國的法治化建設奠定基礎，促進社會和諧。

參考文獻： 

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篇5

《洗冤集錄》在中國法醫(yī)學史上占有十分重要的地位,被認為是世界上的最早的法醫(yī)學著述?！断丛┘洝返膯柺溃瑯酥局袊糯ㄡt(yī)學的正式誕生。它比意大利人費德利著的《論醫(yī)學的關系》早了350 年，先后被譯成多國的文字廣為流傳，為世界法醫(yī)學做出了巨大的貢獻?！断丛┘洝肥且徊烤哂袠O高現實意義的古代法醫(yī)學經典之作?！断丛┘洝穼κw現象、機械性損傷、機械性窒息、中毒、現場尸體檢查、猝死、自殺、醫(yī)療事故、墮胎殺嬰、婦科檢查等都有研究?？偠灾断丛┘洝返默F實法醫(yī)學意義有以下幾個方面:

1 、對尸體現象的認識?！断丛┘洝芬颜J識到尸斑、尸僵的發(fā)生機制與分布特點。該書準確論述了尸斑發(fā)生的原因與分布特點,“凡死后,腦后、背上、兩肋后、腰腿內、兩臂上、兩腿后有微赤色,系本人一向仰臥停泊,血脈墜下所致,不是別故身死?！贝颂幩岬降摹把}墜下”即是“尸斑”。尸僵是死后身體部分肌肉僵直的表現,可據此推斷死因,如:“生前以力自割身死,則兩手緊握,臂曲而縮?！逼苽L致死“呈肌肉收縮狀,口眼角稍斜,拳手縮腳”等等。

宋慈還指出尸體在不同季節(jié)、地區(qū)、年齡、尸體胖瘦等因素的影響其腐敗的變化也不一樣。又如對棺內分娩的記載：“有孕婦人被殺或因產子不下身死，尸經埋地窖，至檢時卻有死孩兒。推祥其故，蓋尸經埋頓地窖，因地水火風吹死人，尸首脹滿，骨節(jié)開裂，故遂出腹內胎孕。孩子亦有臍帶之類，皆在尸腳下，產門有血水、惡物流出?！边@是法醫(yī)學史上對棺內分娩的最早記載，并明確指出這一現象是在腐敗的情況下發(fā)生的。

2、對機械性損傷的認識?！断丛┘洝分兄赋銎は鲁鲅澳[而堅硬”，并詳細論述了皮下出血的形狀、大小與兇器性狀的關系。另一個受到重視的損傷即骨折，其中詳細敘述了污骨的清洗法（蒸骨與煮骨檢驗），指出了三個檢查骨質損傷的方法，其中有涂墨法“有損處則墨進入”及棉拭法“遇損處則牽惹棉絲起”。如無骨折，要證明生前被打，則應在紅油雨傘遮掩下驗骨的方法，提出了“骨蔭”的概念：“向平明處，將紅油傘遮尸驗骨。若骨上又被打處，即有紅色路薇蔭。

又如對于生前死后刀傷的鑒別做了詳盡的論述“如生前刃傷，其痕肉闊，花文交出；若肉痕齊截，只是死后假作刃傷痕。如生前刃傷，即有血汁，及所傷創(chuàng)口皮肉血多花鮮色；……若死后用刀刃割傷處，肉色即干白，更無血花也（原注：蓋人死后，血脈不行，色白也）?；钊吮蝗袣勒?，其被刃處皮肉緊縮，有血蔭四畔。若被支解者，筋骨皮肉粘稠，受刃處皮縮骨露。死人被割截尸首，皮肉如舊，血不灌蔭，被割處皮不緊縮，刃盡處無血流，其色白；縱痕下有血，洗檢擠捺，肉內無清血出，即非生前被刃。更有截下頭者，活時斬下，筋縮入；死后截下，項長，并不伸縮?！豹?/p>

3、對機械性窒息的認識。對自縊索溝的特點作了詳盡描述，發(fā)現“八字不交”是縊溝的最重要特征，牙齒赤色是窒息死的一個重要特征等。 《洗冤集錄》對自縊、勒死、溺死等機械性窒息死亡的特點作了詳實的描寫:關于自縊死的征象,書中描述道:“自縊傷痕八字不交”,“若勒喉上,則口閉牙關緊,舌抵齒不出”;“若勒喉下,則口開,舌尖出齒門二分至三分”。而勒死者繩索多纏繞數周,并“多是于項后當正”;若被人隔物勒死“則繩不交,喉下痕多平過,卻極深,黑暗色,亦不起于身后發(fā)際”。生前溺死的主要特征:“手腳爪縫有沙泥,口毋內有水沫,腹肚脹,拍著響”等。在各種機械性窒息死亡方式的辨別上, 《洗冤集錄》也作了深入研究,關于區(qū)分辨別自縊、勒死和死后被假作自縊、勒死,宋慈認為:“其人已死,氣血不行,雖被束縛,其痕不紫青,有白痕可驗。死后系縛者,無血蔭,系痕雖深入皮,即無青紫赤色,但有白痕?！痹诜直婺缢琅c死后推尸入水兩種情況時,宋慈認為前者口鼻內有水沫及淡血污,手腳爪縫有沙泥,后者則沒有。

4、在中毒及急救方面的認識。中毒及其急救是《洗冤集錄》的主要內容之一。書中介紹了各種食物和藥物中毒現象。（1）凡服毒者死后多是“口眼多開,面紫暗或青色,唇紫黑,手足指甲俱青暗,口眼鼻間有血出”; (2)“中砒霜毒,得一伏時,遍身發(fā)小皰,作青黑色,舌出小刺皰綻出,口唇破裂,兩目脹大,腹肚膨脹,糞(肛) 門脹綻,十指甲青黑”; (3) 中煤毒“土炕漏火氣而臭穢者,人受蒸蒸,不覺自斃,其尸軟而無傷”等等。描述都十分明確具體，還介紹了不少具有科學性的解毒方法,如用一二十個雞蛋的蛋清攪勻和加入明礬沫3 錢,灌入中毒者口內,催吐后再灌的解砒霜毒法等。

參考文獻

［1］賈靜濤《中國古代法醫(yī)學史》群眾出版社1984年版 

［2］宋慈《洗冤集錄》

［3］賈靜濤. 中國古代法醫(yī)學史［M］1 北京:群眾出版社,1984 .

篇6

關鍵詞：DNA分析技術；法醫(yī)；物證檢測；應用

DNA是1953年最新在《自然》雜志上被提出的一種DNA分子的雙螺旋結構，這是現代的生命科學中十分重要的一個發(fā)現，這直接推動了生命科學領域中分子生物的發(fā)展，也成為現代醫(yī)學和生物學中重要的研究熱點，隨著一系列DNA提取技術的出現，我們對于DNA的獲取十分方便，DNA鑒定及分析技術的成熟也極大的推動了DNA在多個領域的應用，其中意義重大的是在法醫(yī)學物證檢測中的應用，這一技術的應用與發(fā)展開創(chuàng)了法醫(yī)物證檢測的新方式，極大的加快了法醫(yī)學的發(fā)展及刑事案件的偵辦。

1 DNA分析技術的產生

DNA分析技術是現代生命科學領域重要的發(fā)明之一，著名的肺炎雙球菌轉化實驗證明了DNA是遺傳物質，之后的X線衍射技術的出現以及沃森、克瑞克的DNA雙螺旋結構的提出DNA的復制和遺傳信息的傳遞，隨后人類科學家成功破解了人類DNA所包含的信息，也揭示了人類遺傳物質的傳遞方式，DNA在遺傳過程中的基因突變和基因重排都使得每個人的基因是獨特的、與眾不同的。

2 DNA分析技術在法醫(yī)物證檢測應用的種類

經過科學技術的發(fā)展，DNA分析技術也得到了很大的發(fā)展，其在法醫(yī)學物證檢測中的應用也經歷了多個過程，從早期的DNA指紋圖技術、線粒體DNA測序技術到現在的STR-PCR等技術，DNA分析技術經過了多次的技術革命，現在已經可以對不同的法醫(yī)物證進行多方面的分析，提高了法醫(yī)物證檢測的準確性、全面性。

2.1 DNA指紋技術

20世紀80年代，遺傳學家合成了2個小衛(wèi)星探針，通過Southern雜交得到了一系列高度變異的譜帶，這種譜帶具有個體的差異性，就如同人類的指紋具有個體的差異性，因此被稱為DNA指紋技術。這種技術的原理是人類的核苷酸序列不同，用限制性酶進行消化時，可以產生長度不同的DN段，這種不同長度片段在群體中具有多態(tài)的現象。DNA指紋技術有兩類，分為多位點探針和單位點探針，多位點探針可以同時檢測多個位點，其特點四鑒別機率高，基本可以達到個人認定的目的，但是其操作復雜、檢測周期長、對法醫(yī)檢材要求較高。而單位點探針只有一個檢測位點，鑒別的效率差，隨著DNA分析技術的發(fā)展和進步，已逐漸被其他技術所取代。

2.2 VNTR-PCR分析技術

VNTR又稱可變數目串聯(lián)重復序列，是科學家在人類DNA文庫中發(fā)現的重復串聯(lián)單位，重復單位長度一般在7-60個堿基，重復次數可多達百次。在人類群體中呈現多態(tài)性，VNTR位點主要分布在人類的染色體端粒的位置，VNTR技術的使用幫助解決了多位點DNA指紋分析與單位點DNA指紋分析存在的問題，但是也具有一定的缺點，由于雜合子兩條帶的產量的差異導致擴增差異性較大，易導致誤判。

2.3 STR-PCR分析技術

STR是一種短串聯(lián)重復序列，是廣泛存在于基因組中的一種DNA串聯(lián)重復序列，STR的核心序列為2-6個堿基，片段長度一般為100-500個堿基左右，具有5-40次的重復次數。STR-PCR技術具有多種優(yōu)點，首先是這種檢測方法的靈敏度高，兩條帶的擴增產量相等，其次由于STR位點在基因組中廣泛分布，所以可以檢測部分降解的DNA，對于某些不完整的法醫(yī)物證來說，這種方法可以很好的幫助檢測分析。但是STR技術也具有一些缺點，由于其的高靈敏性，所以一旦法醫(yī)物證中混有其他的DNA，即時是微量的，也會造成樣本的污染，導致錯誤判斷。但是總體來說，STR-PCR技術極大的提高了人的身份鑒別程度，近年來隨著PCR擴增技術的快速發(fā)展以及自動測序設備的出現，使得STR的靈敏度和識別率更高。目前STR分析技術在法醫(yī)學的個人鑒定和親子鑒定中作為主要方法，而法醫(yī)學中僅僅可以通過指紋、皮膚碎屑等物證即可進行檢測分析，是當今法醫(yī)學物證檢測的主要技術。

2.4 線粒體DNA分析技術

人類的線粒體幾乎存在于所有的細胞中，線粒體DNA是細胞核外的遺傳物質，是人類的第二套基因組DNA，其具有高度可變區(qū)域，人類的線粒體DNA具有母系遺傳的特點，四代之內的所有母系親屬的線粒體序列基本相同，可以用于母子鑒定。隨著DNA自動測序設備的出現，線粒體DNA分析技術廣泛應用，可以對于毛發(fā)、指甲、骨骼等法醫(yī)物證進行檢測，具有高靈敏度的特點，在人類起源、考古等方面都有一定的應用。

2.5 單核苷酸多態(tài)性分析技術

單核苷酸多態(tài)性是指單個核苷酸變異引起的DNA序列多態(tài)性，這種變異可以由單個堿基的變化產生。SNP的分布密度很高，且具有遺傳穩(wěn)定性，因此SNP分析技術可以用于人類的起源進化等科學的研究，也可以用于法醫(yī)個體識別的鑒定。SNP分析技術的優(yōu)點是容易進行擴增，沒有漏擴等現象，因此可以用于高度腐敗、降解的法醫(yī)物證檢測。近年來隨著微陣列DNA芯片、高效液相層析等技術的發(fā)展，促進了SNP分析技術的檢測效率。

3 總結

隨著現代話生物技術的發(fā)展，法醫(yī)學物證檢測技術也進入了全新的階段，DNA分析技術可以廣泛的應用于刑事案件偵查、飛機失事的乘客身份鑒定、親子鑒定、性別鑒定、惡性案件的偵破等，DNA分析的結果也已經廣泛的被世界各國的法庭所認同，成為了案件偵破的重要證據。DNA分析技術也隨著應用的推廣想著標準化、自動化的方向發(fā)展，隨著現代生命科學技術的快速發(fā)展，DNA的分析技術也將會隨之不斷發(fā)展，我們在利用現代化DNA分析技術進行法醫(yī)物證檢測時也要注意分辨其結果的準確性，用多種方法去驗證結果，避免造成鑒定錯誤。

參考文獻

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[2] 胡萌，法醫(yī)DNA分析技術及其在刑事偵查中的應用，鐵道警官高等?？茖W校學報，2008.

[3] 王兵，DNA分型技術在法醫(yī)物證學中的技術應用，生物技術世界，2013.

作者簡介：

篇7

【關鍵詞】法醫(yī)；臨床；原始；資料；

【中圖分類號】R919.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0452-02

1引言

法醫(yī)學鑒定的結論在進行審判過程中往往會發(fā)揮極其重要的作用，法醫(yī)學鑒定結果對于訴訟證據而言也是非常重要，對于案件進行定性處理起著決定性的作用。然而，在實際的法醫(yī)臨床鑒定過程中，由于鑒定人對鑒定標準的理解程度不同、鑒定機構之間的鑒定效力不明確等情況，對法醫(yī)學鑒定帶來很多問題。而鑒定對象都有醫(yī)療單位檢查治療的環(huán)節(jié)，會產生診斷證明等病歷資料，這將會成為法醫(yī)學鑒定的依據。本文對有關法醫(yī)臨床原始資料應用進行分析和探索，不足之處，敬請指正。

2法醫(yī)臨床原始資料的應用分析

2.1 醫(yī)院診斷環(huán)節(jié)

在醫(yī)院的每一個醫(yī)療診斷環(huán)節(jié)，都有其各自的特點，如果不對這些特點進行區(qū)分，極易導致鑒定失誤的情況。眾所周知，醫(yī)學屬于一門對未知領域進行探索的科學，而由于人體疾病較為復雜，人們對未知的認識能力還有一定的局限性，又或者是由于人們對基本訓練的缺乏，基于以上情況，使得在醫(yī)學診斷的環(huán)節(jié)會不可避免的出現失誤的情況。具體而言，每一個鑒定對象，只要是經過住院治療的環(huán)節(jié)，會有門診、入院、出院的經歷，在其不同時期的傷病情況也不相同，不同環(huán)節(jié)的診斷醫(yī)生對同一鑒定對象的傷病描述及看法也不盡相同，大多情況會產生不同的診斷結果。如果將不同時期的臨床診斷結果進行應用，把其作為法醫(yī)學鑒定依據，就會產生不同的鑒定結論。因此，我們必須對此進行明確，門診醫(yī)生的診斷結果，以及入院診斷結果，這是在還未對傷病進行詳細觀察和檢查的情況下的一個初步認識。換個角度講，可以將其認作是不夠準確的結論，因此不可作為法醫(yī)鑒定的根據。只有在其住院期間，對鑒定對象的傷病進行詳盡觀察，利用輔助手段進行檢查，然后在其手術后進行探查，最后得出準確的診斷結論，這樣得出的結論才是最為準確的，因此可以應用到法醫(yī)鑒定，以此作為參考。

2.2 法醫(yī)臨床鑒定

法醫(yī)進行臨床鑒定環(huán)節(jié)，對于醫(yī)療診斷結果未進行鑒別就加以使用，而導致的鑒定失誤的情況。具體而言，病情調查是法醫(yī)臨床鑒定的最重要的環(huán)節(jié)，如果是在醫(yī)院的治療環(huán)節(jié)得到的文件物證等，將其作為證據，必須有一個深入調查的核實環(huán)節(jié)，科學、客觀的對結論進行檢驗是非常有必要的，這是將其作為可靠的偵查線索的訴訟證據。法醫(yī)臨床鑒定涉及許多環(huán)節(jié)，比如說案情、被害者的陳述，及其所提供的臨床資料，被害者所表現的癥狀和體征等，這些資料之間是存在相互的有機聯(lián)系，除此之外還要符合損傷修復，以及愈合的發(fā)展規(guī)律。然而，在臨床法醫(yī)鑒定實踐過程中，許多案件所提供的相關資料和被鑒定人的陳述，以及傷后所出現的癥狀，以及最后的檢查結果，其相互之間有沖突。主要是由于許多被鑒定人對實際情況進行夸大其詞，特別是提供假病歷資料，因此要求臨床法醫(yī)鑒定人對相關資料進行審查和辨別。如鑒定人對醫(yī)療診斷結論未進行鑒別，則會導致鑒定失誤的現象。一般是由于未對鑒定對象的傷病以及發(fā)展過程進行全面了解和分析，搜集的證據中有一部分得不到收集，或是鑒定對象自述的傷病情，以及各種輔助醫(yī)療檢查結果、案情以及臨床醫(yī)療診斷等數據，二者若是結合在一起，必須對其進行綜合分析判斷。否則，將臨床醫(yī)療診斷結論，直接作為法醫(yī)學鑒定依據，最終將導致由于臨床醫(yī)生誤診而造成法醫(yī)學的鑒定失誤。

2.3醫(yī)院之間溝通不足

一場委托鑒定過程中，涉及較多條件和因素，這是一個連貫的整體。許多復雜和特殊的案件中，涉及到許多技術問題，而且這些技術之間不是孤立存在的。一般情況下，委托人會有在上下級醫(yī)院多次就診的經歷，又由于致傷因素也不盡相同，還有就是個體差異和醫(yī)療條件對此的影響，以及鑒定人的知識差異性，對鑒定標準的理解程度也不同，因此為了把握這個時機，還存在一些難度，因此得出同一損傷也會導致不同鑒定結論。針對以上情況，要求鑒定人對相關問題能準確把握，加強和醫(yī)院的溝通和合作，提供相關的案件情況，在規(guī)定時間內對被鑒定對象進行傷情檢驗，以此能夠得出科學、合理、準確的鑒定結論。

2.4鑒定資料收集程序不當以及審查不嚴

法醫(yī)學鑒定之前，需要對鑒定對象和相關資料進行鑒別。常規(guī)的收集途徑和方法，是由鑒定人和案件承辦人收集，主要收集地點在醫(yī)療單位，包括醫(yī)院。對委托送檢案情進行全面了解，對案件發(fā)生和發(fā)展過程進行認真詢問。在許多單位，甚至是由沒具有法醫(yī)鑒定資格的人員去辦理事情，或是從鑒定對象，及其親屬，案件當事人等人的手中收集資料。然而，由于案件承辦人對于相關資料的缺乏，而未能準確發(fā)現疑點，對帶有證據作用的文件進行充分完好地收集，或者是由于本應掌握的書證、物證遺漏，導致無法澄清事實，證實犯罪，對犯罪嫌疑人進行查處，有可能發(fā)生錯案，導致其在一定程度上造成工作的被動情況。因此，法醫(yī)鑒定人在進行鑒定之前，對已經得到的病歷資料進行審查，具體審查的內容包括收集索取病歷資料的途徑，及其搜集方法是否合理合法，相關資料是否準確可靠，原有診斷是否成立，有沒有出現漏診、誤診的現象，病歷記錄的書寫要全面、準確、檢查有無筆誤。否則，鑒定就容易出現失誤的情況。

3結語

總而言之，損傷的臨床法醫(yī)學鑒定，對訴訟雙方的切身利益都有所影響。有的人甚至為了利益而鋌而走險，不擇手段。所以，為了得出科學合理的鑒定結論，法醫(yī)鑒定人要對每一個實際案例進行分析和探討，對相關材料進行認真審查，對其進行分析，以辨別出真?zhèn)巍?/p>

參考文獻

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[5] 唐正國.患者至上暖人心――記福建省軍區(qū)門診部[J]. 就業(yè)與保障. 2006（04）

篇8

1.描述現象的角度不同設置多選

(1)同一事物從不同側面進行描述

例1.有關下圖所示化合物的說法不正確的是( )。

A.可以與Br的CCl溶液發(fā)生加成反應,但不可以在光照下與Br發(fā)生取代反應

B.1mol該化合物最多可以與3mol NaOH反應

C.既可以催化加氫,又可以使酸性KMnO溶液褪色

D.既可以與FeCl溶液發(fā)生顯色反應,又可以與NaHCO溶液反應放出CO氣體

解析:有機物含有碳碳雙鍵,又含有甲基,故可以發(fā)生加成和取代反應,A項錯;B項,1mol酚羥基要消耗1mol NaOH,2mol酯基要消耗2mol NaOH,正確;C項,苯環(huán)可以催化加氫,碳碳雙鍵可以使KMnO褪色,正確;該有機物中不存在羧基,故不能與NaHCO反應,D項錯。

(2)不同物質具有類似的性質或相同的作用

例2.現欲用純凈的碳酸鈣與稀鹽酸反應制取二氧化碳氣體,為了降低該化學反應的反應速率,向溶液中加入下列物質,你認為可行的是(?搖?搖)。

A.蒸餾水 B.氯化鈉固體 C.NaCl溶液 D.濃鹽酸

解析:要降低該化學反應速率,除了降溫,還可以降低C(H),而通過加水、加其它水溶液(稀釋)或加入弱酸鹽固體(生成弱酸屏蔽H)都可降低C(H),全面考慮才不至于漏選C項或是醋酸鈉固體等。正確答案:AC。

2.計量單位或計量方法不同設置多選

例:密度為1.45g/cm的硫酸溶液中,逐滴滴入BaCl溶液直到完全沉淀為止。已知沉淀的質量與此硫酸溶液的質量相等,則原硫酸溶液的濃度為(?搖?搖?搖?搖)。

A.29.1% B.42.1% C.19.8mol/L D.6.22mol/L

解析:解題的關鍵是硫酸溶液的質量=硫酸鋇沉淀的質量,由題目選項可以設原硫酸溶液中硫酸的質量分數為w,質量為mg,則有:

HSO～BaSO

98 233

M?w m

=

w=42.1%

也可以設原硫酸溶液VL,物質的量濃度為Cmol?L,則有:

HSO～BaSO

1 233

VC 1000V×1.45

=

C=6.25mol?L

另一種解法是,由于溶液的濃度可用W表示,也可以用C表示,因此預測有2個答案,先求出W(或C),再根據兩者的轉化關系C=算出另一方。

3.處理問題的方法不同設置多選

題干給出條件或選項提供信息,使考生可以從不同的角度考慮解決問題;但因殊途同歸而產生多解。

(1)解決問題的方法不同

例:要使a克10%的碳酸鈉溶液濃度增大一倍可采用的主法是(?搖?搖?搖?搖)。

A.再加入g碳酸鈉粉末

B.蒸發(fā)濃縮成g碳酸鈉溶液

C.蒸發(fā)掉溶劑的一半

D.再加入2a g25%的碳酸鈉溶液

解析:將稀酸溶液轉變?yōu)檩^濃溶液,一般可采用3種方法:①加入溶質;②蒸發(fā)溶劑;③加入濃溶液?？紤]不全就會導致漏選。正確答案:BD。

(2)計算題的解法不同

例:將足量的CO氣體通過灼熱的某種鐵的氧化物Wg,充分反應的殘留固體質量mg,生成ngCO,則該氧化物中鐵元素的化合價是( )。

A.7(w-m)/m B.7w/2(w-m)

C.11w/28n D.28n/11m

解析:設鐵元素的化合價為X

①根據化合物中正負化合價總數相等,從(w-m)g計算氧元素的質量,則M?x/56=2(w-m)/16,x=7(w-m)/m。

②根據氧化劑與還原劑得失電子數相等,從ngCO計算氧元素的物質的量,則M?x/56=2n/44,x=28n/11m。

4.過量問題的情況不同設置多選

(1)過量的物質不與生成的產物繼續(xù)反應的情況

例:將盛有12mLNO和O的混合氣體的量筒倒立于水槽中,充分反應后,還剩余2mL無色氣體,則原混合氣體中O的體積是( )。

A.1.2mL B.2.4mLC.3.6mLD.4mL

析:解此題依據的化學反應原理為:

4NO+O+2HO=4HNO (1)

3NO+HO=2HNO+NO (2)

若剩余物質為O,則發(fā)生(1)反應方程式所用的O為×(12-2)=2mL,所以原混合氣體中O的體積為4mL。

若剩余物質為NO,則發(fā)生(2)反應方程式所用的NO體積為6mL,所以原混合氣體中O為×(12-6)=1.2mL。

(2)過量的物質與生成的產物繼續(xù)反應的情況

例:將氯化鋁溶液和氫氧化鈉溶液等體積混合,得到的沉淀物中鋁元素的質量與溶液中所含鋁元素的質量相等,則原氯化鋁溶液和氫氧化鈉溶液的物質的量濃度之比可能是(?搖?搖?搖?搖)。

A.1∶3 B.2∶3 C.1∶4 D.2∶7

析:當AlCl溶液與NaOH溶液發(fā)生下列反應

AlCl+3NaOH=Al(OH)+3NaCl后

1mol 3mol1mol

①若剩余AlCl,依題意設反應后溶液中有1molAlCl則

C(AlCl)∶C(NaOH)=(1+1)mol∶3mol

=2∶3

②若剩余NaOH,則發(fā)生反應

NaOH+Al(OH)=Na[Al(OH)]

1mol1mol 1mol

設反應后溶液中有1mol[Al(OH)],則:

C(AlCl)∶C(NaOH)=2mol∶(6+1)mol

=2∶7

這種反應物相同,但由于反應條件不同,如用量濃度、溫度操作順序不同,而導致產物不同,在中學階段主要有:Na與O反應生成NaO或NaO,Ca(OH)溶液與CO反應生成CaCO或Ca(HCO),CHOH與濃HSO反應生成CH或CHOCH等。

5.隱含條件的背景不同設置多選

例:在下列各溶液中,離子一定能大量共存的是( )。

A.含有0.1mol?LFe的溶液中:K、Mg、I、NO

B.加入金屬鋁能有氣泡產生的溶液中:NH、NO、Na、SO

C.含有0.1mol?LCa的溶液中:Na、K、HCO、Cl

D.室溫下,pH=1的溶液中:Na、Fe、NO、SO

解析:A項,Fe和I因發(fā)生氧化還原反應而不能共存。B項,鋁可以和酸反應又可以和強堿溶液反應生成氫氣,而學生在做題時容易忽略堿溶液(NH和OH反應),導致錯選答案B。D項中,pH=1時相當于溶液中有強氧化性的硝酸,Fe本身具有氧化性,故D選項正確。

篇9

患者（原告）為女性，1934年8月20日生人，農民。1999年5月24日，原告到X省X市婦幼保健院（被告）摘取節(jié)育環(huán)。術后原告出現腹部疼痛等癥狀，行對癥治療后有所緩解，于同月28日B超發(fā)現腹腔少量積水。并到本市第二人民醫(yī)院就診，行剖腹探查術，術中發(fā)現腸穿孔和子宮有“小口閉合”。

原告認為其腸穿孔是市婦幼保健院在為其摘取宮內節(jié)育環(huán)時造成，起訴至法院要求判令被告賠償，因為其實施取環(huán)手術而導致子宮穿孔進而引發(fā)腸穿孔所花醫(yī)療費（16645.9元）及精神損失（50000元），被告以無責任為由不同意賠償。經一審法院審理認為腸穿孔系取環(huán)時造成難以成立，故駁回原告的訴訟請求。

后原告上訴，并提交書面申請，要求對其在市婦幼保健院做摘取節(jié)育環(huán)手術與其腸穿孔之間有無因果關系予以鑒定。經二審法院審查，同意原告請求，并召集雙方當事人共同確定了鑒定單位及鑒定材料范圍后，委托北京市法庭科學技術鑒定研究所對原告請求事項進行鑒定。北京市法庭科學技術鑒定研究所通過鑒定，認為被告在為原告施行摘取節(jié)育環(huán)術中造成子宮破裂的可能性較大，子宮破裂引起腹腔內感染，而腸管破裂由取環(huán)術直接造成的可能性不大。2001年2月1日二審法院依法作出終審判決。

病歷摘要

一、市婦幼保健院有關病歷材料

1.1999年5月24日放取宮內節(jié)育環(huán)手術記錄：婦科檢查：外陰經產式，粘膜蒼白。陰道暢，分泌物量少。宮頸肥大。宮體前位，略大。附件（－）。取環(huán)記錄：宮體前位，宮頸肥大，宮腔9cm，質硬，取出一中號金屬圓環(huán)，出血量小，其他無異常。

2.1999年5月24日透視申請報告單：腹痛4時許，拒按……腹部平片未發(fā)現明顯異常。

3.1999年5月24日X線診斷報告單：未發(fā)現腸管擴張和氣液平面。印象：腹部平片未發(fā)現明顯腸梗阻X線影像。

4.1999年5月28日B型線陣實時顯象報告單：左右季肋區(qū)探及少量腹水回聲，見腸管飄浮征。右結腸區(qū)回聲輕度異常，見腸蠕動增強，腸內液性回聲改變。子宮及雙附件區(qū)無明顯異常。腹腔少量積水（腹水原因待查）。

二、市第二醫(yī)院住院病歷摘要

入出院日期：1999年5月28日，1999年11月1日。

主訴：腹脹、納差、惡心、嘔吐4天。

現病史：4天前取環(huán)后開始出現腹脹、納差、腹痛，并伴有惡心嘔吐，不伴有反酸、噯氣、腹瀉、發(fā)熱等癥狀。病人至婦幼保健院就診，給予解痙、止痛、消炎及對癥處理后，腹痛癥狀有所好轉，但腹脹、納差、惡心嘔吐同前，嘔吐為進食后不久即出現，吐物為所進食物，今再次市婦幼保健院行腹部B超檢查發(fā)現左右季肋區(qū)探及少量腹水，為進一步明確腹水原因轉我院治療。門診以“腹水原因待查”收入院……

既往史：平素身體健康，無肝炎、結核、傷寒等傳染病史及其接觸史，無手術史及外傷史，無藥物過敏史。

月經史：……已斷經15年，無痛經史。

體格檢查：T36.8℃，R19次/分，P78次/分，Bp16/9.33Kpa.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動，檢查合作……腹部微起，腹軟，右上腹輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，未觸及腹部包塊，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常，腹水征（＋），脊柱無畸形，雙下肢無水腫……

患者于1999年5月29日1時30分感左側腹痛較重，查體：腹部隆起，左腹壓痛明顯，反跳痛明顯，急拍腹部立位平片示腸穿孔，查血常規(guī)WBC11.6×109/L，N 0.97……

于1999年5月29日4時30分至6時20分術中所見：進入腹腔，有腹腔積液溢出，抽盡后，探查腹腔，盆腔腸管間隙粘連較重，局限性包裹，多個腸液性，分離開可見腸內物并氣味惡臭難聞，外包膜呈粉皮樣，給予清除，回空腸交界處約有30cm充血水腫及局限性腸管發(fā)暗膿苔嚴重，并見此段腸管有一2.5cm左右小口向外流出黃色腸液，局部組織脆弱，給予縫合修補，并發(fā)現子宮底部前臂有一小孔閉合，局部充血水腫，沖洗……

出院診斷：腸穿孔，腸瘺。

法醫(yī)鑒定意見

1.關于取環(huán)：被鑒定人長期放置宮內節(jié)育器（金屬圓環(huán)），會出現節(jié)育環(huán)嵌頓的常見并發(fā)癥。其年齡較大（取環(huán)時65歲），已絕經13年，宮頸及子宮已經萎縮，子宮壁變薄弱，此時取環(huán)具有一定難度及損傷子宮的危險。結合本案，具有牽拉已嵌頓節(jié)育環(huán)而造成子宮損傷（破裂）的可能。另外，取環(huán)手術記錄記載“宮腔9cm”較正常偏大（正常成人女性應為6cm左右），若取環(huán)器進入宮腔過長，也有直接造成子宮損傷（穿孔）的可能。

2.關于子宮穿孔：市第二人民醫(yī)院的手術記錄載“子宮底部前壁有一小孔閉合，局部充血水腫”，充血水腫是新鮮損傷大體病理所見，術者也認為“不應視作陳舊傷”。因此我們認為子宮損傷為新鮮損傷，符合4天前損傷的特點，但目前子宮是否穿透沒有直接證據。

3.關于腸穿孔：市第二人民醫(yī)院手術記錄記載“進入腹腔，有腹腔積液溢出，抽盡后，探查腹腔，盆腔腸管間隙粘連較重，局限性包裹，多個腸液性，分離開可見腸內物并氣味惡臭難聞……”。可見腹腔內粘連嚴重，在分離粘連的器官后才見腸內容物，因此具有分離粘連時造成腸破裂的可能。

4.關于被鑒定人的病程：①取環(huán)前未見身體異常情況，市婦幼保健院婦產科醫(yī)生稱“術前未見手術禁忌癥”。目前材料亦未見被鑒定人既往有其他疾病史；②取環(huán)術者稱“在取環(huán)過程中原告說有點不舒服，由于牽拉環(huán)，原告的表情顯露不適……”；③取環(huán)術后，在回家的路上或到家以后，感腹部疼痛；④市婦幼保健院取環(huán)術當天（1999.5.24）透視及B超申請單記載“腹痛4時許……”，說明取環(huán)術后確實出現過腹痛；⑤市婦幼保健院1999.5.28仍行B超檢查并發(fā)現腹水，提示黃腹部疼痛等癥狀是持續(xù)性的。

綜上，考慮被鑒定人的病情可能為：取環(huán)術中造成子宮破裂，在破裂口處形成感染病灶，腹腔內網膜及小腸向感染病灶聚集。由于腹腔內感染開始并不嚴重，初期臨床表現不明顯，癥狀不典型，不易被發(fā)現而及時治療。隨著腹腔內感染逐漸加重，導致小腸器官感染處充血水腫甚至壞死，盆腔內臟器和小腸等粘連嚴重，在剖腹探查分離器官時，極易造成已經發(fā)生壞死的腸管破裂。因此認為，在取環(huán)術中造成被鑒定人子宮破裂的可能性較大，子宮破裂引起腹腔內感染，而腸管破裂由取環(huán)術直接造成的可能性不大。

一審法院判決

一審法院院根據有效證據認定事實為：1999年5月24日原告到被告處請求對其實施取節(jié)育環(huán)手術。被告派有施術證的醫(yī)務人員按照有關操作規(guī)程對其實施了手術，手術順利。1999年5月28日原告自訴腹脹、惡心、納差、嘔吐為由住進市第二人民醫(yī)院，市二院在其入院時臨時診斷為腹水原因待查。5月29日市二院對原告行急診探查術，確診為腸穿孔。原告隨住市二院治療此病。

一審法院同時還認為，取節(jié)育環(huán)手術所用器械，不易造成子宮穿口。即是造成子宮穿孔，四天之內也不可能閉合形成痕跡，尤其是在腸穿孔，腸粘連，腹腔內有大量積液的情況下更是如此。另外，取環(huán)器的長度也達不到原告腸穿孔的位置（回空腸交界處），且由于腸子的不斷蠕動子宮底部前壁與回空腸交界處不在同一直線上，因此稱腸穿孔系取環(huán)器械造成難以成立。鑒于上述情況，原告僅以另一家醫(yī)院的手術記錄作為賠償依據，證據是不充分的，因此本院不予支持。故根據《中華人民共和國民法通則》第134條之規(guī)定，判決如下：駁回原告的訴訟請求，訴訟費2510元由原告負擔。

二審法院判決

在二審庭審中，上訴方（原告方）認為鑒定意見科學、公正，市保健院認為鑒定結論不確定，僅是可能性的分析，該鑒定結論不宜采用。對此二審法院認為：北京市法庭科學技術鑒定研究所對本案因果關系的鑒定，將導致原告腸穿孔的原因分為兩個演進階段，即子宮破裂致腹腔內感染階段和市二院行剖腹探查術致腸管破裂階段，這種分析判斷與原告的病情發(fā)展是吻合的；而雙方當事人所主張的由保健院施術時致黃腸管破裂和保健院未對原告的臟器造成任何損傷，均不能合理地解釋為什么原告在取環(huán)術后未出現急腹癥并導致繼發(fā)性腹膜炎以及原告子宮上的新鮮創(chuàng)口和腹水的形成原因；雙方當事人對鑒定材料的確定及鑒定機關的權威性和公正性均不持異議；所以盡管鑒定意見使用了“可能性較大”、“可能性不大”這樣的不確定的判斷，本院仍認為該鑒定結論是在現有科學技術水平下依據鑒定材料給出的科學、公正的意見，之所以用語不夠確定，也是鑒定機關出于科學的、審慎的態(tài)度而采取的對雙方當事人負責任的一種做法。綜上，二審法院認為該鑒定意見提供的可能性推測是一種科學、合理、正確的判斷，可以認為原告的腸管破裂是由保健院為原告施取環(huán)術時致子宮破裂而引起腹腔感染并在市第二人民醫(yī)院手術中探查分離器官時導致的，即保健院為原告施取環(huán)術是造成其腸管破裂的直接原因。

二審法院認為，經過鑒定已查明保健院為原告做取環(huán)術與黃的腸管破裂存在因果關系，故應推斷保健院在手術操作中存在過錯，該過錯行為侵害了原告的身體健康權，給原告造成了精神痛苦，保健院應對給原告造成的損害后果承擔民事責任。判決如下：（1）撤銷一審判決；（2）保健院賠償原告醫(yī)療費16645.90元、精神撫慰金8000元……

對本案的簡評

近年來，醫(yī)療糾紛案件逐漸上升，在法學界、衛(wèi)生界展開了空前的大討論，人們對此類案件的認識不斷深入和完善，尤其法醫(yī)學鑒定的介入，使一些紛繁復雜的醫(yī)療問題更趨于明朗，本例通過法醫(yī)學鑒定，合理、客觀地闡述了原告在取環(huán)術后一系列臨床表現，使案件得以較為合理地判決。從本案兩審審理過程及判決中，作者認為有一些問題需要探討。

一、正確審理醫(yī)療糾紛案件的保障是公正、全面的鑒定

由于醫(yī)療糾紛案件涉及的是醫(yī)學中千變萬化的損傷和/或疾病，其臨床表現、疾病轉歸會因各種因素的介入而出現不同的結果，讓對醫(yī)學知識了解甚少的審判人員準確把握事實，是勉為其難。通過正常的程序，在雙方當事人認可的情況下，委托有關鑒定機關，如各級醫(yī)療事故鑒定委員會、法醫(yī)學鑒定機構等對案件中有關事項進行鑒定、評價，是目前我國正確審理醫(yī)療糾紛案件的唯一可行的渠道。本案一審審理過程中，未對“原告腸穿孔與取環(huán)術之間是否存在因果關系”這一焦點問題進行鑒定，難免會導致判決的偏差。

二、正確審理醫(yī)療糾紛案件的關鍵是準確理解和運用法醫(yī)學鑒定意見

作者認為，由于目前情況下法醫(yī)學鑒定機構的鑒定有時只能從醫(yī)學的角度對醫(yī)療行為進行客觀地評價，尚不能做到從法律的角度進行闡述，這也是醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定今后工作的重點。因此要在充分理解的基礎上運用法醫(yī)學鑒定意見，準確理解法醫(yī)學鑒定意見，主要注意以下幾個方面：

1.充分理解法醫(yī)學鑒定意見：本例法醫(yī)學鑒定意見是從醫(yī)學的角度，圍繞鑒定目的進行分析說明，對原告取環(huán)術及術后發(fā)現子宮破裂及腸穿孔之間的因果關系，以及其病情的發(fā)展過程進行了客觀的闡述。鑒定意見中使用了“可能性較大”和“可能性不大”等語句來敘述，主要原因有：（1）醫(yī)療糾紛鑒定是一種推斷性鑒定，是根據后果（疾病的轉歸）來反向推定可能的原因（包括所有醫(yī)療行為）；（2）醫(yī)學學科的局限性。由于醫(yī)學是一個不斷發(fā)展的學科，現有醫(yī)學理論難免會有認識上的不足甚至差錯；（3）證據材料的局限性。醫(yī)療單位以治病救人為宗旨，在對患者診治過程中，有些證據是無法得到的。本例“子宮是否穿透”就沒有直接證據，雖然市第二人民醫(yī)院術者很負責任地觀察到“子宮底部前壁有一小孔閉合，局部充血水腫”，可以認定子宮具有新鮮損傷，但是否存在穿孔，無法提取子宮組織進行病理切片觀察。正如二審法院認為的那樣，該鑒定結論是在現有科學技術水平下依據能夠獲得的鑒定材料給出的科學、公正的意見。二審法院根據鑒定意見得出的“原告的腸管破裂是由保健院為原告施取環(huán)術時致子宮破裂而引起腹腔感染并在市第二人民醫(yī)院手術中探查分離器官時導致的，即保健院為原告施取環(huán)術是造成其腸管破裂的直接原因?！边@個結論，是在充分分析鑒定意見基礎上得出的。作者認為，要充分理解法醫(yī)學鑒定意見，不要只看最終的鑒定結論，還要重點分析鑒定中的分析說明部分，這樣才不至于造成理解上的偏差。

2.從法律的角度運用法醫(yī)學鑒定意見：如上所述，法醫(yī)學鑒定有時只對事實上的因果關系進行闡述，正如本例鑒定，該鑒定僅明確了事實上（醫(yī)學上）的因果關系。如何正確其轉換為法律上的因果關系，這是法學界今后進一步探討的問題。目前有關法律上因果關系的學說主要有相當因果關系說、法規(guī)意旨說、預見力說及充分原因說等。因此法律上因果關系是一個復雜的問題，僅依靠任何一種學說是不太可能解決全部問題的，尤其醫(yī)療過程是一個非常復雜的過程。同一種疾病的轉歸會因疾病情況、患者本身體質、就診的時機、醫(yī)院的醫(yī)療條件和水平以及醫(yī)生的經驗等等多種因素的參與，會出現千變萬化的結果，因此要結合各案具體的情況具體分析。本案關鍵之處雖是取環(huán)術中是否造成子宮穿孔，但作者認為更重要的是造成子宮穿孔的原因，該法醫(yī)學鑒定分析了造成子宮損傷的原因有：（1）原告本身情況：子宮萎縮、子宮壁薄弱，以及節(jié)育環(huán)嵌頓的并發(fā)癥；（2）取環(huán)器進入宮腔過長。兩種因素均是造成子宮損傷的可能因素，此情況應該適用哪種法律上因果關系的學說值得探討。該鑒定僅就事實上的因果關系進行論述，而忽視了從法律的角度去闡述，是為缺憾。

三、關于免責問題

篇10

[關鍵詞] 特發(fā)性血小板減少性紫癜；T淋巴細胞亞群；B淋巴細胞；NK細胞

[中圖分類號] R558+.2 [文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）04（c）-083-02

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）發(fā)病機制尚不完全明了，目前認為可能與機體免疫功能失調、血小板相關抗體產生、免疫細胞介導的血小板凋亡等有關[1-2]，但確切機制仍未完全明確。本文就淋巴細胞亞群與ITP發(fā)生的關系及其臨床意義進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月～2011年2月在本院血液科住院的ITP患者60例，男25例，女35例；年齡1～14歲，平均（6.1±2.3）歲，診斷均符合文獻標準[3]。將其分為：新診斷ITP組（診斷后3個月以內血小板減少）35例，持續(xù)性組（診斷后3～12個月血小板持續(xù)減少）15例，慢性ITP組（血小板減少持續(xù)超過12個月）10例，所有患兒在采集標本1周內均未接受糖皮質激素等任何免疫相關治療。對照組為30例為健康體檢者，男18例，女12例；年齡1～11歲，平均（5.8±6.1）歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

本實驗各單抗及相應的同型對照及試劑盒均為由美國BD公司提供，流式細胞儀為美國Beckman-Coulter公司產品。Th/Ts淋巴細胞亞群、B淋巴細胞及NK細胞為抽取晨起空腹外周血2 ml，用流式細胞儀進行淋巴細胞亞群測定，分析計算CD19+、CD16+CD56+細胞百分率及CD4+/CD8+細胞比值。調節(jié)性T細胞檢測為采集外周靜脈血5 ml，送檢并計算CD4+CD25+T細胞、CD4+CD25+Foxp3+T細胞占CD4+T細胞的比例。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件包進行處理，計量資料以表示，數據資料呈正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗，P

2 結果

2.1 Th/Ts細胞亞群、B淋巴細胞和NK細胞檢測結果

見表1。

2.2 CD4+CD25+T細胞和CD4+CD25+Foxp3+T細檢測結果

見表2。

3 討論

ITP為一種自身免疫性疾病，其中急性ITP為急性、自限過程，免疫狀態(tài)好，隨病原菌清除而恢復，不需要治療，可自行恢復；慢性ITP為慢性病程，存在免疫失調和異常，細胞因子產生增強、淋巴細胞活性增加和特殊的自身抗體產生，需免疫治療[4]。Cines DB等[5]認為，盡管B細胞產生針對血小板的自身抗體是ITP發(fā)病的直接原因，但T細胞異常導致B細胞激活可能是ITP真正的發(fā)病機制。

T淋巴細胞在免疫反應中起重要作用，是細胞免疫和體液免疫的重要環(huán)節(jié)，按免疫應答中的功能不同，可將T細胞分成輔T細胞（Th）和抑制性T細胞（TS）。最新的研究表明，輔T細胞（Th）和抑制性T細胞（TS）中不是所有的CD4+CD25+T細胞均具有抑制自身免疫的功能，部分CD4+CD25+T細胞并不具有調節(jié)性T細胞的功能。CD4+CD25+T細胞發(fā)揮抑制自身免疫的功能需要達叉頭/翼狀螺旋轉錄因子基因的穩(wěn)定持續(xù)和高水平表達，而其表達降低不僅使得CD4+CD25+T細胞調節(jié)喪失，還使得CD4+T細胞更易于分化為Th2細胞，從而誘發(fā)多種重大免疫相關性疾病，其中與自身免疫性疾病的生理病變進程密切相關[6]。

本研究結果顯示，CD4+CD25+細胞/CD4+T淋巴細胞和CD4+CD25+Foxp3+T細胞/CD4+細胞在持續(xù)性ITP組和慢性ITP組降低，在新診斷ITP組CD4+CD25+Foxp3+T細胞/CD4+細胞降低，提示CD4+CD25+和CD4+CD25+Foxp3+Treg免疫調節(jié)功能異常是ITP發(fā)病的重要機制。故筆者認為，T、B淋巴細胞免疫功能失衡在兒童持續(xù)性和慢性ITP的發(fā)病機制中起著重要作用。對于ITP患兒，尤其兒童持續(xù)性和慢性ITP具有重要的臨床意義。

[參考文獻]

[1]羅桂英,鐘立群,梁昌達,等.特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒血小板膜糖蛋白特異性抗體水平檢測的意義[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(15):1179-1180.

[2]Provan D,Stasi R,Newland AC,et al.International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia[J].Blood,2010,115:168-186.

[3]楊仁池.免疫性血小板減少癥的命名、定義與療效評價的標準化[J].中華血液學雜志,2009,30(3):215-216.

[4]吳海,廖欽晨,賀慧娟,等.擴張型心肌病患者CD4+CD25+Foxp3++細胞的檢測及意義[J].臨床心血管病雜志,2010,26(25):90-94.

[5]Cines DB,McMillan R.Pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic purpura[J].CurrOpin Hematol,2007,14(5):511-514.