導語：如何才能寫好一篇新型農村合作醫(yī)療方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、指導思想、任務和目標

（一）指導思想

以“三個代表”重要思想和黨的十七屆四中全會精神為指導，加強領導，增加投入，周密部署；從實際出發(fā)，因地制宜，尊重農民的意愿；因勢利導，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進社會公平，解決農區(qū)缺醫(yī)少藥和看病難的問題；積極探索，認真總結經驗，加大工作力度，加快新型農村合作醫(yī)療制度建設步伐；把農民的利益放在第一位，改善服務，提高質量，確保農民受益。

（二）任務和目標

積極研究和探索適應我區(qū)社會經濟發(fā)展水平、農民經濟承受能力、醫(yī)療服務供需狀況的新型農村合作醫(yī)療政策措施、運行機制、服務體系和監(jiān)管方式，為在我區(qū)全面建立新型農村合作醫(yī)療制度奠定堅實基礎。同時，逐步建立和完善農村醫(yī)療救助制度，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平，促進我區(qū)農村經濟和社會協(xié)調發(fā)展。

二、基本原則和要求

新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助供濟制度。推進新型農村合作醫(yī)療制度建設，遵循“自愿、互助、公開、服務”的原則。要由政府負責建立組織協(xié)調機構、經辦機構和監(jiān)管機構，加強領導、管理和監(jiān)督。要建立醫(yī)療救助制度，通過民政和扶貧、計生部門資助貧困農民參加合作醫(yī)療，并解決因病致貧的再補助。開展新型農村合作醫(yī)療工作，精心組織，精心運作，注重工作質量，務求扎實推進。

三、主要容

（一）組織管理

1、領導機構。區(qū)人民政府及鎮(zhèn)人民政府應建立健全由主要領導牽頭，有關部門負責人和參加合作醫(yī)療的農民代表組成的新型農村合作醫(yī)療管理委員會，負責制定具體的實施方案，做好組織、協(xié)調、管理和指導工作；各行政村要成立新型農村合作醫(yī)療管理小組。

2、辦事機構。鎮(zhèn)政府必須設立合作醫(yī)療經辦機構，負責辦理合作醫(yī)療日常業(yè)務。鎮(zhèn)政府合作醫(yī)療經辦機構配備工作人員4人，工作人員由鎮(zhèn)人民政府部調劑解決。

3、工作經費。區(qū)人民政府要為開展新型農村合作醫(yī)療工作安排專項工作經費，區(qū)級按上年農業(yè)人口人均不低于1.5元的標準安排區(qū)合管辦工作經費（鎮(zhèn)級按上年農業(yè)人口人均不低于1.2元的標準安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦工作經費），區(qū)鎮(zhèn)兩級經辦機構的人員工資和工作經費應列入同級財政預算，不得從新型農村牧區(qū)合作醫(yī)療基金中提取。

（二）基金籌集

新型農村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制。

1、個人繳費。年農民個人每人繳費30元（2011年農民個人每年每人繳費不低于40元），經濟條件好的地區(qū)可在農民自愿的基礎上根據農民收入水平及實際需要相應提高繳費標準。持有證件的農村五保戶、特困戶參加當地的新型農村合作醫(yī)療，個人籌資部分可由民政部門從醫(yī)療救助基金中支出。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工和外出打工人員居住本行政村一年以上（不含以農民家庭為單位參加新型合作醫(yī)療的人員）可以參加新型農村合作醫(yī)療。

2、集體扶持。有條件的鄉(xiāng)村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫(yī)療制度給予適當扶持，集體出資部分不得向農民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫(yī)療制度。

3、政府補助。中央和財政對參加新型農村合作醫(yī)療的農民按每人每年分別補助為60元、30元，級財政每人每年補助15元，區(qū)財政每人每年補助15元。在經濟較好的情況下，地方財政可再增加補助資金。各級財政補助資金全部劃入大病統(tǒng)籌基金。

（三）基金管理

新型農村合作醫(yī)療基金要按照以收定支、收支平衡、略有結余和公開、公平、公正的原則進行管理和使用。必須?？顚Ｓ?，專戶存儲，不得擠占挪用。

1、管理方式。新型農村合作醫(yī)療基金由區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會及其經辦機構進行綜合管理。合作醫(yī)療資金全部繳入財政部門在銀行開設的財政專戶。做到銀行見錢不見賬，經辦機構見賬不見錢，真正實現新型農村合作醫(yī)療基金收支分離，封閉運行。新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式實行大病住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌一種模式。住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指通過設立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費用進行補償，特殊慢性病納入門診統(tǒng)籌管理。合作醫(yī)療基金主要用于建立住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和風險基金。

2、收繳方式。農民個人繳費可在自愿參加并簽約承諾的前提下。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府有關部門收繳，開具財政部門統(tǒng)一印制的專門收據；集體經濟的扶持收繳，由區(qū)新型農村合作醫(yī)療經辦機構及其委托經辦機構收繳。個人和集體繳費應及時轉入新型農村合作醫(yī)療基金財政專戶。各級財政補助資金，由當地財政部門根據參加新型農村合作醫(yī)療的實際人數，按補助標準及時劃撥到新型農村合作醫(yī)療基金財政專戶。要結合實際探索成本低、方便利民的收繳方式。

3、收繳期限。農民個人繳納的下一年度基金要在當年11月底前收繳完畢，規(guī)定期限，集中繳納。區(qū)合作醫(yī)療經辦機構要在12月底前匯總上報參加合作醫(yī)療的農民人數，逐級核準后，下?lián)苎a助資金。

（四）調整補償方案

1、基本補償模式

住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌

住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指通過設立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費用進行補償，特殊慢性病納入門診統(tǒng)籌管理。

2、基金分配

（1）門診統(tǒng)籌基金

門診統(tǒng)籌基金供參合農民用于一般門診醫(yī)療費用補償。

門診統(tǒng)籌基金按當年參合資金總額的30%計入。

（2）住院統(tǒng)籌基金

住院統(tǒng)籌基金用當年籌資總額扣除門診統(tǒng)籌基金和風險基金后的部分建立。住院統(tǒng)籌基金用于參合農民住院補償、特殊慢性病門診補償和正常產住院分娩補助。

（3）風險基金

風險基金總體規(guī)模應保持在當年統(tǒng)籌基金總額的10%。

3、門診補償管理

門診補償按照“互助共濟，因病施治，有病多補，無病不補”的原則，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、合格村衛(wèi)生室門診服務為主題，引導病人就近就醫(yī)，做到“小病不出村、不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)”。實行“按比例補償、單次限額、全年封頂”的補償方式，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證基金使用安全。門診補償不設起付線，單次門診費用補償比例為50%，個人年補償封頂線為30元。村衛(wèi)生室按《鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》的規(guī)定執(zhí)行，門診統(tǒng)籌資金與大病統(tǒng)籌資金合為一個科目。

4、住院和部分特殊病種門診補償管理

住院費用實行按比例補償，一年累計補償金額最多達到封頂線。對參合農民在一年患同一種疾病連續(xù)轉院治療的只計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。同一參合農民同年度再次住院的，應再次扣除起付線費用（惡性腫瘤需要多次住院化療的病人除外）。部分特殊病種門診費用一年累計金額沒有達到封頂線的應全額補償，超過封頂線的門診費用不予補償。慢性病補償應包括以下病種：惡性腫瘤（包括白血?。┓呕煛⒅匕Y尿毒癥透析治療、結核病規(guī)范治療、器官移植抗排異治療、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅白狼瘡、精神分裂癥、腦血管后遺癥、高血壓Ⅲ期、帕金森氏病、嚴重慢性肝硬化、慢性再生障礙性貧血、心功能Ⅱ級（心力衰竭）、冠心病心絞痛（三級以上）、糖尿病并發(fā)癥、類風濕性關節(jié)炎。

慢性病應由專家鑒定或先期病歷核查認定。不設起付線，費用累計計算，分病種定額補償。一年定期體檢、定期結報。

5、報銷比例

住院補償：住院補償封頂線4.5萬元。參合農民住院費用補償比例：一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）75%、二級醫(yī)院（旗縣區(qū)醫(yī)院）65%、三級醫(yī)院40%。一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院住院起付線分別為50元、100元、500元。

參合農民住院醫(yī)藥費報銷結算公式：醫(yī)藥費用總額—起付線—自費部分—【（特檢類﹢特治類﹢血液類）×60%﹢特材類×50%】=統(tǒng)籌醫(yī)療費。在定點醫(yī)療機構住院不在實行保底補償。

6、住院分娩補償

住院分娩實行定額補償。正常分娩每次補償300元（超生除外）。如發(fā)生難產、剖腹產等特殊情況，按照住院標準報銷醫(yī)療費用。

7、白障手術補償

白障患者進行門診人工晶體植入手術，每一側患眼一次性補助500元。

8、其他補償

（1）各級定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄》（以下簡稱《基本藥品目錄》）。《基本藥品目錄》的藥物，納入補償范圍。

定點醫(yī)療結構《基本藥品目錄》外用藥費用占藥費的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構（一級醫(yī)院）不超過5%，縣級定點醫(yī)療機構（二級醫(yī)院）不超過10%，三級定點醫(yī)療機構不得超過15%。超過以上比例的，將予以通報批評，并視情節(jié)嚴重者處以3-5倍罰款，并對超過比例的目錄外藥費從其補償款中扣除，返還新農合基金專戶，調劑使用。

（2）各級定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍（試行）》。

（3）積極開展單病種定額付費支付方式。選擇常見病種開展試點，逐步擴大病種。按照醫(yī)療成本確定病種收費價格，合理確定病人自付和基金支付的比例。要加強對病種確認和出入院標準審核和管理。禁止醫(yī)療機構采取“診斷升級”或“小病大治”等辦法，抬高單病種病例的費用。

（4）參合農民在日常生活和勞動中發(fā)生的意外傷害，若無他方責任，則應納入相關補償范圍（不含不予支付的項目）。在醫(yī)藥費報銷前須填寫《參合人員意外受傷就醫(yī)報銷審批表》一式兩份，區(qū)合管辦和定點醫(yī)院各存檔一份（相關證人、村民委員會、交警事故科、轄區(qū)公安派出所、鎮(zhèn)政府（鎮(zhèn)合管辦）及區(qū)合管辦簽字蓋章生效）。對于能夠提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用原則上比照疾病住院補償規(guī)定執(zhí)行；對于不能提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害住院治療的醫(yī)藥費用，比照疾病住院補償規(guī)定測算的擬補償額的70%執(zhí)行；對于他方有責任但無法履行賠償責任的特大意外傷害（本不該新農合承擔補償責任，但出于人道考慮，酌情給予補償）建議對其住院費用超過5000元以上的部分，比照疾病住院補償規(guī)定測算的擬補償額的50%執(zhí)行。意外傷害補償應在一定范圍公示一個月以上，無異議，無舉報，或調查確認后，方可兌付補償金。

（5）繼續(xù)實行合作醫(yī)療補償向中醫(yī)藥傾斜政策

一是中醫(yī)藥服務門診補償：納入中醫(yī)藥服務門診補償的病種為上肢骨折和下肢骨折，補償條件是采用中醫(yī)藥治療的非手術病人。補償辦法及標準為：上述病人中醫(yī)藥服務門診補償不設起付線，補償比例為50%，補償金額年封頂線為200元。二是調整中醫(yī)藥服務住院費用優(yōu)惠補償比例，參合患者住院中醫(yī)藥總費用占住院總費用70%（含70%）以上的，住院報銷不設起付線，補償比例同時提高10%。中藥飲片除單味使用不予報銷外，復方使用均納入新農合報銷范圍。

（6）對參加新農合的獨生子女戶和雙女結扎戶在同級醫(yī)療機構報銷比例上提高10%（獨生子女戶和雙女結扎戶證明由區(qū)人口和計劃生育局出具）。

（7）既參加新農合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險的農民住院可以憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票和醫(yī)院費用清單等復印件及保險公司結報單據等材料到新農合管理機構按規(guī)定辦理補償。補償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的參合農民同等對待。對目前同時參加兩種由政府舉辦的醫(yī)療保險的農民和在校學生，可享受兩次補償。

（8）在住院期間因病情需要到院外進行檢查的費用計入當次住院醫(yī)藥費用，但檢查費用按檢查醫(yī)院級別對應的補償比例給予補償。

（9）不按規(guī)定轉診在定點醫(yī)療機構名單外的醫(yī)院就診的病人原則上不予補償，確定屬特殊情況補償標準降10%。

（10）當年新出生嬰兒，隨其父母親享受新型農村合作醫(yī)療待遇。

五、醫(yī)療服務管理

1、定點醫(yī)療機構管理。區(qū)衛(wèi)生局按照《新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》的要求，批準設置本行政區(qū)域的區(qū)級及區(qū)級以下新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構；定點醫(yī)療機構經審查批準后，發(fā)給“新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構資格證書”，并向社會公布。參加合作醫(yī)療的農民可以在定點醫(yī)療機構自主選擇醫(yī)療機構就醫(yī)。新型農村合作醫(yī)療經辦機構應與定點醫(yī)療機構簽訂合同，明確雙方的權利、責任和義務。定點醫(yī)療機構要通過建立各項管理制度，保證服務質量，提高服務效率。各級衛(wèi)生行政部門和合作醫(yī)療管理委員會要定期對醫(yī)療機構的服務質量進行監(jiān)督和管理。

篇2

（一）各村2010年參合人數不低于2009年度參合人數。全鄉(xiāng)參合人數在2009年基礎上增加653人（各村需完成參合人數見附件1）。

（二）2009年12月20日前全面完成2010年度新農合籌資工作。

二、參合籌資對象

（一）農村居民（含外出打工、經商、上學、人戶分離的農村居民），按照屬地管理原則，在戶籍所在地參加新農合。

（二）失地農民、農墾系統(tǒng)、林場、各類開發(fā)區(qū)的農村居民，可以按照屬地管理原則，參加戶籍所在地的新農合。禁止超范圍參加新農合，避免與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療重復參保。

三、籌資原則與標準

（一）籌資原則

堅持“政府引導、群眾自愿、多方籌資、?？顚Ｓ谩钡脑瓌t，以戶為單位參加新農合。

（二）籌資標準

2010年籌資標準為140元/人，其中：個人籌資20元，各級財政補助120元。

四、參合籌資方式

（一）農村居民個人繳費。

（二）集體經濟組織、社會團體和個人資助農村居民參合。

（三）經民政部門核準后的農村低保對象、五保供養(yǎng)對象、優(yōu)撫對象的農村居民的參合個人繳費，由民政部門按籌資標準代繳。

（四）經人口計生部門核準后的獨生子女父母、不滿18周歲的獨生子女、只生育兩個女孩且采取絕育措施的夫妻參合個人繳費，在具體補助標準未出臺前按照“先收后退”原則，先向個人收取參合費，具體補助政策出臺后退還個人參合費，以保證籌資工作的順利開展。

已符合民政部門資助對象的，并得到金額資助的計生資助對象以民政資助為準，不再重復享受。民政辦和計生站要進行資助對象相互核準確認，并將確認資助對象花名冊于2009年10月30日前報鄉(xiāng)衛(wèi)生院，做到不重不漏。

五、工作要求

（一）加強領導，精心組織

各村委會要加強對新農合籌資工作的領導，將2010年度新農合籌資工作作為年內一項重要工作任務予以落實，主要領導要親自抓，確保新農合籌資工作的各項目標任務按時、按質、按量完成。

（二）深入宣傳，廣泛動員

各村委會要加大宣傳力度，充分利用廣播、標語等宣傳渠道，大力宣傳新農合政策及相關知識，引導農民群眾自覺自愿地參加新農合。對在外務工及散居等農村居民，要通過多種方式與其取得聯(lián)系，做到合作醫(yī)療政策家喻戶曉，人人皆知。

（三）堅持農民自愿參合原則

在籌資過程中，各村委會要嚴格執(zhí)行國家和省有關文件精神，充分尊重農民的意愿，堅決貫徹“農民自愿加”的原則，嚴禁采用行政強制措施，強制讓任何單位和個人為農民墊資或代繳參合資金，嚴禁虛報參合人數。各村委會要認真統(tǒng)計轄區(qū)內農業(yè)人口數，應參合人數、實際參合人數，民政、計生部門資助人數，做到數據準確，真實可信。

（四）規(guī)范繳費工作

嚴格加強對收費機構及工作人員的管理，提前向農村居民公告，讓農村居民明白繳費時間、地點和收費機構、工作人員。收取農村居民參合費用時，要以戶為單位，及時開具《云南省社會保險繳費款收據》，不得使用其他收費標據。

（五）確保資金入庫

加強資金管理，及時將參合費用匯入縣新型農村合作醫(yī)療資金專用賬戶，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級資金停留時間不得超過7天，嚴禁滯留挪用。對已經繳納參合費用的農戶，要以戶為單位，及時核發(fā)《合作醫(yī)療證》，確保農村居民及時享受新型農村合作醫(yī)療政策。

（六）加強信息收集工作，確保信息準確

在籌資工作啟動后，要嚴格按照《新農合參合人員基本信息登記表項目規(guī)范》（普衛(wèi)辦〔2009〕160號）的要求，全力做好參合人員個人信息的收集工作，同時做好信息錄入工作，確保與省新農合信息系統(tǒng)對接和信息網絡平臺建設。

（七）嚴格執(zhí)行籌資工作旬報制，確保工作落實

為準確掌握全縣2010年度新型農村合作醫(yī)療參合及籌資情況，確保新農合籌資工作的順利完成。各村從2009年10月開始直到籌資結束，于每月10日、20日、30日填報《××自治縣2010年度新型農村合作醫(yī)療參合進度統(tǒng)計表》。

篇3

為鞏固完善新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）制度，充分發(fā)揮基金效益，根據國家和省、市新農合政策精神，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、參合對象及參合規(guī)定

（一）參合對象

凡戶口在本縣行政區(qū)域內的農業(yè)人口都可以參加新農合。

（二）參合規(guī)定

1．參合對象必須以戶為單位（以戶籍人口為準）在規(guī)定時間內按規(guī)定的繳費標準繳納個人參合資金，中途不得參加或退出。

2．外出務工人員在務工所在地參加了社會（職工）醫(yī)療保險的，可以同時在戶籍所在地參加新農合，但兩種或多種保障待遇之和不得超過住院醫(yī)療費用總額。

3．母親在本縣參合，其符合計劃生育政策的新生兒可在出生30天內憑生育證、出生證、戶口簿按當年人平籌資總額繳費后，自繳費之日起隨母親享受新農合待遇（婚出人員只能在婚入地參合）。

4．復員退伍軍人辦理戶口遷入手續(xù)后，可在2個月內補辦參合手續(xù)，按當年人平籌資總額繳費，自繳費之日次月起享受新農合待遇。

5．大中專院校在校學生，參加了學生醫(yī)療保險的，不再參加新農合。

6．任何人不得同時參加和享受新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保待遇。

二、住院統(tǒng)籌補償

（一）住院補償起付線和補償比例

1. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構住院補償起付線150元，住院時間超過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院日（8天）后，超過天數按每天25元的標準繳納住院起付線費用，住院起付線以外的基本醫(yī)療費用由新農合全報銷。

2. 縣級定點醫(yī)療機構住院補償起付線300元（縣中醫(yī)院、縣婦保院住院起付線250元），補償比例75%。

3. 市級定點醫(yī)療機構三級醫(yī)院住院補償起付線700元，補償比例55%；市級定點醫(yī)療機構二級醫(yī)院住院補償起付線500元，補償比例65%。

4. 省級定點醫(yī)療機構住院補償起付線1000元，補償比例55%。

5. 外地定點醫(yī)療機構住院補償起付線1200元，補償比例為50%。

（二）住院補償封頂線

每人每年累計補償金額最多12萬元。

（三）農村五保戶住院補償

農村五保對象因疾病在縣級定點醫(yī)療機構（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構住院的基本醫(yī)療費全免。其中，在縣級定點醫(yī)療機構住院的，新農合補償80%，民政部門解決20%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構住院的，起付線以外的基本醫(yī)療費用由新農合全報銷，民政部門解決起付線費用；在省、市定點醫(yī)療機構住院的補償比例提高到80%。

農村五保對象住院實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診制度，需轉縣級定點醫(yī)療機構住院的，須由首診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開具轉診審批表，并經縣合管辦批準后方可享受免費醫(yī)療。

（四）住院分娩限額收費及補償標準

根據《湖南省衛(wèi)生廳關于推行農村孕產婦縣鄉(xiāng)住院分娩基本醫(yī)療全免費工作的通知》（湘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕7號）、《邵陽市衛(wèi)生局關于進一步規(guī)范農村孕產婦住院分娩新型農村合作醫(yī)療補償的通知》（邵衛(wèi)發(fā)〔2012〕179號）精神，對農村孕產婦在縣鄉(xiāng)住院分娩實行限額收費和定額補償。

1. 限額收費標準。具有資質的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級定點醫(yī)療機構平產住院分娩分別限額收費850元、1250元，符合指征的剖宮產分別限額收費2200元、3400元。

2. 定額補償標準。具有資質的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級定點醫(yī)療機構平產住院分娩分別定額補償400元、600元；符合指征的剖宮產分別定額補償1600元、2500元；市級定點醫(yī)療機構住院分娩的參照縣級定點醫(yī)療機構住院分娩補償標準補償；縣外醫(yī)療保健機構住院分娩的參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩補償標準補償。

3. 病理產科經核準后可參照疾病住院補償標準補償。違反計劃生育政策的，一律不予補償。

（五）部分單病種限額收費及補償標準

1. 白內障手術治療補償。白內障手術治療限額收費2600元（單眼），定額補償1600元。

2. 癌癥門診化療、放療費經審批后可參照同級定點醫(yī)療機構住院補償標準補償。

3. 器官移植術后的門診抗排異治療藥費，經縣合管辦登記、核準后，按60%的比例補償。

4. 不育、不孕癥，不分醫(yī)院級別，按30%的比例補償（必須提供生育證，試管嬰兒費用除外），限補償1次，最多補償5000元。

（六）意外傷害住院補償標準及規(guī)定

1．無責任方的意外傷害，經核實后，按同級定點醫(yī)療機構疾病住院補償起付線、補償比例補償。

2．有責任方的意外傷害和工傷、交通事故、自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、違規(guī)違章（包括交通違章）、違法、犯罪行為等造成的損傷、醫(yī)療事故，一律不予補償。

3．有部分責任或不能提供確鑿證據證明無責任方的意外傷害，不分醫(yī)院級別，按30%的比例補償。

4．無責任方承擔醫(yī)療費用的骨折內固定術后手術取內固定物，參照同級醫(yī)院意外傷害住院補償標準執(zhí)行，補償金額不超過2000元。

5. 骨傷科植入性材料費5000元以下的全額納入補償范圍，超過5000元的部分不予補償；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨傷科植入性材料費1200元以下的全額納入補償范圍，超過1200元的部分不予補償。

6. 意外傷害患者一律憑電腦打印的住院收費收據和費用總清單原件、診斷書及出院小結原件、住院病歷復印件等資料申請補償。必要時還須提供能夠證明其意外傷害原因、無責任方或醫(yī)療費用分擔的相關材料。

7. 需要對意外傷害原因進行調查或公示的，不實行“即付即補”，管理經辦機構在受理申請后的30個工作日內完成調查或公示并作出是否補償的結論。

8. 凡隱瞞意外傷害真實原因，利用虛假證明材料或其他不正當手段騙取新農合基金的，一經查出，一律不予補償，并取消當事人及該戶享受當年新農合待遇的權利；已發(fā)生補償的，追回補償資金；情節(jié)嚴重的，依規(guī)追究當事人及責任單位或相關責任人的責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（七）住院補償范圍

1. 根據《關于規(guī)范和做好新農合省級定點醫(yī)療機構住院補償政策工作的通知》（湘合醫(yī)組字〔2012〕2號）精神，新農合補償病種、診療項目、醫(yī)用材料、藥品范圍，參照《湖南省新農合省級定點醫(yī)療機構住院補償項目范圍（試行）》（湘合醫(yī)組字〔2012〕2號）（附件1）執(zhí)行（本方案有規(guī)定的除外），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按《隆回縣參合農民鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線外基本醫(yī)療費新農合全報銷支付制度實施細則（試行）》執(zhí)行。

2. 縣級定點醫(yī)療機構大型特殊檢查（CT、核磁共振、彩超等）、單項檢驗費超過100元的特殊檢驗項目、特殊藥品經審批后按70%納入補償范圍；疾病篩查性檢查（檢驗）項目、一次性材料費不納入住院補償范圍。

3. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構限國家基本藥物目錄、湖南省增補品種目錄范圍內藥品和一般檢查（包括常規(guī)化驗、X線透視、X線照片、黑白B超、心電圖檢查）費、治療費、注射費、輸液費、手術費，普通床位費、護理費（不含特護費）納入補償范圍。

4. 超出定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可和定點服務范圍的，不屬于新農合補償范圍。

（八）住院、轉院審批和住院補償結算程序

1. 住院、轉院審批程序

（1）參合農民可以自主選擇定點醫(yī)療機構就診，但必須持患者本人身份證、戶口簿、合作醫(yī)療證（卡）和疾病診斷書或相關診療資料辦理住院、轉院審批手續(xù)。

篇4

一、基本原則

以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧受益面；相對統(tǒng)一，因地制宜；盡力保障，規(guī)范運行；正確引導病人流向，合理利用基層衛(wèi)生資源。

二、基金用途

新農合基金只能用于參合農民醫(yī)療費用補償，不得用于應由政府提供專項資金的計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務的補償，不得用于經辦機構工作經費以及購買商業(yè)醫(yī)療保險等。

三、基金類別

基金分兩大類：

（一）風險基金。風險基金是從基金中提取的專項儲備資金，原則上保持在本縣上年基金總額的10%。提取后，由省級財政代為管理，用于防范各地新農合運行中的基金支出風險。

（二）統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補償參合農民門診和住院醫(yī)藥費用的基金，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩個部分，其中，住院統(tǒng)籌基金占80%。

四、補償模式

住院統(tǒng)籌結合門診統(tǒng)籌模式：住院補償+門診統(tǒng)籌（慢性病補償）。

五、住院補償

（一）起付線。按醫(yī)療機構級別，設立不同的起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構（或一級醫(yī)院）50元；縣級定點醫(yī)療機構（或二級醫(yī)院）300元（縣中醫(yī)院200元）；縣外協(xié)議醫(yī)療機構500元，縣外非協(xié)議醫(yī)療機構600元，對五保戶不設起付線。起付線以下費用個人自付。

（二）封頂線。住院補償實際所得封頂為9萬元，以每位參合農民年內實際獲得住院補償金額累計計算。

（三）補償比例。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（或一級醫(yī)院）定點醫(yī)療機構為80%，縣級（或二級醫(yī)院）定點醫(yī)療機構為75%，縣外協(xié)議醫(yī)療機構1萬元以下為60%，1萬元以上為70%。

對異地居住或臨時外出急診的，只有在二級以上醫(yī)療機構就診才可報銷補償，比例為1萬元以下為60%，1萬元以上70%；對在縣外非協(xié)議醫(yī)療機構或縣外協(xié)議醫(yī)療機構就診但未辦理轉診備案手續(xù)的，補償比例1萬元以下為50%，1萬元以上為60%。

在計算參合患者的實際補償金額時，應首先計算可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），再減去起付線金額后，按規(guī)定的補償比例補償。

（四）保底補償。住院治療且醫(yī)藥費用超過起付線的病例，實行保底補償，補償比例為40%（實際補償比），即在按補償方案測算后，如果農民實際補償所得金額與醫(yī)療總費用之比低于保底補償比例，則按照保底補償比例給予補償。

（五）住院分娩補償。住院分娩實行定額補償。正常分娩每次補償400元，手術產每次補償600元。產后并發(fā)癥、合并癥住院治療執(zhí)行住院補償規(guī)定。

六、非住院補償

（一）慢性病補償

包括以下病種：高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全（Ⅱ級以上）、腦出血及腦梗塞恢復期、類風濕性關節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病、慢性腎功能不全、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血小板減少、慢性再生障礙性貧血等。

慢性病由縣農合辦負責組織認定。補償時不設起付線，隨用隨報。實行就診醫(yī)療機構即時補償的原則。按60%的比例（名義補償比）進行補償，全年累計封頂線（補償所得）為2000元。慢性病定點醫(yī)療機構原則上為：縣醫(yī)院、中醫(yī)院和戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣外醫(yī)療機構就診原則上不予報銷。

惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用比照同級醫(yī)院住院補償執(zhí)行，半年結報一次，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。

（二）門診統(tǒng)籌補償

1、門診統(tǒng)籌基金規(guī)模為本年度總基金的20%（含慢性病調劑基金），實行縣級管理，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)核算；門診統(tǒng)籌補償實行“比例補償封頂”的費用分擔共付機制，“分期支付、績效考核”的方式支付門診統(tǒng)籌金。

2、大力推行門診統(tǒng)籌試點。在鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理規(guī)范的鄉(xiāng)鎮(zhèn)先行試點，總結經驗，逐步推開。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)由縣衛(wèi)生局確定，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（或一級醫(yī)療機構）、分院和經縣衛(wèi)生行政主管部門審核驗收合格的標準化村衛(wèi)生室。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農民在所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就醫(yī)，每次門診醫(yī)藥費用補償比例為35%，當日補償封頂為15元。

3、非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構選在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及管理較好的分院。

4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要充分利用新農合計算機網絡平臺，做好門診統(tǒng)籌信息管理工作，確保門診統(tǒng)籌分村到戶信息臺賬建立工作落實到位。

5、加強我縣*年家庭賬戶資金的安全管理，規(guī)范用途。由參合農戶在2009年12月31日前用完。

6、嚴格控制各門診統(tǒng)籌試點醫(yī)療機構門診次均費用上限，動態(tài)監(jiān)控各定點醫(yī)療機構門診人次。

（三）二次補償

二次補償不屬于常態(tài)的補償辦法。將視我縣年終資金結余情況，在精確測算的基礎上，科學設計補償方案和補償比例，爭取到年底時統(tǒng)籌資金結余（含上年結轉資金）控制在當年籌資總額（不含上年結轉資金）的15%（含10%的風險金）以內。如果預計年底統(tǒng)籌資金結余（含上年結轉資金）超過當年籌資總額（不含上年結轉資金）的25%時，將實施二次補償。二次補償只針對住院大額費用實行補償。

七、其它補償

1、各新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《安徽省新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄（*年版）》（以下簡稱《基本藥品目錄》）。定點醫(yī)療機構在《基本藥品目錄》之外的用藥費用占藥費的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構（或一級醫(yī)院）不得超過5%，縣級定點醫(yī)療機構（或二級醫(yī)院）不得超過10%。超過以上比例的，將予以通報批評。對超過比例的目錄外藥費，由新農合經辦機構在撥付墊付基金款項中予以扣除并返還縣新農合基金專戶。

2、各新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《安徽省新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍（試行）》相關規(guī)定。對于支付部分費用的診療項目，單次（項）檢查和治療費用，在1000元（含1000元）以內按85%、1000元以上按75%計入可補償費用；單次（項）特殊材料費用，在1000元（含1000元）以內按70%、1000元以上按60%計入可補償費用。

3、參合農民在縣內日常生活和勞動生產中發(fā)生的意外傷害（除交通事故、酗酒、打架斗毆、中毒（自服）、自殺、自殘、違法亂紀及特大自然災害等人力不可抗拒所造成的各種傷害外），若無他方責任，則應納入相關補償范圍。意外傷害補償應在所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村公示10日以上，無異議，無舉報，并經調查確認后，方可兌付補償金。意外傷害傷情調查核實工作由意外傷害發(fā)生地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站負責，泗城區(qū)域內發(fā)生的意外傷害傷情調查核實工作由經治醫(yī)院合管站（辦）負責。對縣外意外傷害又無他方責任的，可視本年度年終基金結余情況，可予一定的人道救助。

4、鼓勵開展中醫(yī)中藥治療。在縣中醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)藥費用補償比例按鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院標準執(zhí)行。

5、既參加新農合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險的農民住院可以憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票和醫(yī)院費用清單等復印件及保險公司結報單據等材料到新農合管理機構按規(guī)定辦理補償，補償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的參合農民同等對待。

6、參合農民在門診檢查后當日住院，與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當次住院醫(yī)藥費用一并計算。在住院期間因病情需要到院外進行檢查的費用計入當次住院醫(yī)藥費用。

7、醫(yī)藥費用補償在縣內實行定點醫(yī)療機構直接墊付方式。新農合管理經辦機構在對各級定點醫(yī)療機構發(fā)生的高額醫(yī)療費用病例進行審查和鑒定，對不符合病情診療需要的項目費用，由所在醫(yī)療機構承擔，在撥付墊付基金款項中予以扣除。

八、有關說明

1、本方案從2009年1月1日起生效。

2、當各級財政和農民的籌資標準提高時，本方案中的補償條款將及時更新和調整，并另文下發(fā)。

篇5

一、尊重農民意愿，制定可行方案，完善新型農村合作醫(yī)療保障制度

只有充分尊重農民意愿，以農民滿意不滿意、受益不受益為標準，才能制定切實可行的實施方案。過去，我區(qū)農村合作醫(yī)療的實施方案由于報銷比例低、報銷額度少，農民得不到真正的實惠，解決不了農民因病導致的家庭經濟困難。我們通過對原18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行摸底調查，結果表明，原實施方案既不符合經濟社會發(fā)展的要求，又不符合群眾的切實利益，是影響農民參加合作醫(yī)療的主要因素之一。為此，我們決定對原來的實施方案重新進行修訂。在大量調查和掌握發(fā)展農村合作醫(yī)療第一手資料的基礎上，征求各鎮(zhèn)和相關部門意見，充分醞釀，反復論證，以區(qū)委、區(qū)政府的名義制定并下發(fā)了《*區(qū)新型農村合作醫(yī)療實施方案》，從*年起，按照新的實施方案實行區(qū)辦區(qū)統(tǒng)籌、保大病保住院兼顧門診優(yōu)惠的合作醫(yī)療保障制度，即凡參保農民在鎮(zhèn)、區(qū)、區(qū)以外醫(yī)療機構住院，醫(yī)藥費報銷起付線分別為200元、300元、500元，住院醫(yī)藥費用按40%比例報銷，報銷上限為4000元，對患重大疾病的特困戶，還可從新型農村合作醫(yī)療救助基金中另外享受最高可達5000元的救助。產婦住院分娩納入補償范圍，順產補償100元，剖腹產補償200元，憑計生證明申報。參保農民在區(qū)屬醫(yī)療單位和戶口所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診，憑合作醫(yī)療證和身份證免掛號費、診金，X光、B超、心電圖檢查及“三大常規(guī)”檢查費優(yōu)惠10%；如全年未享受合作醫(yī)療補償者，享受當地衛(wèi)生院免費常規(guī)體檢一次（含透視、三大常規(guī)檢查）。沙溪鎮(zhèn)凡洞村委華屋村民華兆春因患肺病花去醫(yī)藥費3萬多元，當她從工作人員手中接過8000元的大病補償金后激動地說，合作醫(yī)療就是好，感謝黨和政府，解決了我家的后顧之憂。像華兆春那樣從合作醫(yī)療中得到真正實惠的群眾還有很多，今年10月底止，全區(qū)受惠人數3967人，報銷金額175萬元，其中7月份至今達到4000元封頂線的有25人。新方案的制定與實施，尊重了農民的意愿，解決了農民的家庭負擔，深受農民的歡迎，極大地調動了農民參加合作醫(yī)療的積極性。

二、創(chuàng)新工作機制，加強科學管理，提高新型農村合作醫(yī)療水平

（一）創(chuàng)新管理機制。一是建立領導機制。成立和調整了農村合作醫(yī)療工作領導小組，由區(qū)長任組長，分管衛(wèi)生工作的副區(qū)長任副組長，成員包括衛(wèi)生、財政、農業(yè)、計劃、民政、物價、審計、監(jiān)察等部門的負責人，設立了農村合作醫(yī)療管理辦公室，配備了3名專職人員負責日常工作，各鎮(zhèn)也相應成立了組織領導機構及辦事機構；二是建立工作責任制。區(qū)與鎮(zhèn)、鎮(zhèn)與村簽訂農村合作醫(yī)療工作考核責任書，層層落實責任制，實行鎮(zhèn)干部包村、村干部包組、組干部和黨員包戶的辦法，動員和發(fā)動群眾，農村合作醫(yī)療工作得以有序地開展；三是建立巡回督導制度。組織衛(wèi)生、財政、審計等有關人員定期到各鎮(zhèn)巡回督導，檢查農村合作醫(yī)療資金管理、方案實施、制度健全等方面的工作落實情況，促進農村合作醫(yī)療規(guī)范化、科學化工作制度的落實。

（二）創(chuàng)新運行機制。一是實行資金并帳管理。今年我區(qū)新型農村合作醫(yī)療由鎮(zhèn)辦鎮(zhèn)統(tǒng)籌向區(qū)辦區(qū)統(tǒng)籌模式過渡后，及時抓好各鎮(zhèn)農村合作醫(yī)療資金收支和管理情況的審計工作。區(qū)政府6月份下發(fā)了關于對全區(qū)各鎮(zhèn)農村合作醫(yī)療資金使用情況審計的通知，要求審計小組認真核查各鎮(zhèn)農村合作醫(yī)療資金使用情況，審計結束后，我們將原來分別由各鎮(zhèn)管理的農村合作醫(yī)療基金，全部調入區(qū)合作醫(yī)療基金帳戶。各鎮(zhèn)設立農村合作醫(yī)療基金支出帳戶，資金由區(qū)合醫(yī)辦根據其每月資金的使用量，每月預撥一次。農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金由區(qū)與各鎮(zhèn)每月審核、結算一次；二是統(tǒng)一報銷辦法。凡參加合作醫(yī)療的農民住院時，醫(yī)藥費先由個人墊付，出院后憑住院費用原始發(fā)票、住院或出院證明、合作醫(yī)療證、補償呈報表等有效證明，到鎮(zhèn)農村合作醫(yī)療辦公室按規(guī)定審核報銷。規(guī)定鎮(zhèn)的趕集日為農民合作醫(yī)療報銷日。經民政部門審定的特困人口，在獲取合作醫(yī)療封頂補助后仍有較大困難的，先由個人講書面申請，經村委會初審、鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室復審后，可以申請區(qū)一級醫(yī)療救助資金的補助；三是簡化報銷手續(xù)。各鎮(zhèn)根據實際情況，都制訂出一整套便民利民措施，如犁市鎮(zhèn)為了方便農民，把醫(yī)療報銷、辦證手續(xù)設在衛(wèi)生院，農民可以隨時看病隨時報銷醫(yī)藥費，真正做到簡化程序、方便快捷。具體操作是：鎮(zhèn)衛(wèi)生院張貼農村合作醫(yī)療門診報銷須知，參保農民在門診就診時先墊付資金，然后到鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷窗口就地兌現減免費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診減免費用由區(qū)合作醫(yī)療辦按參加合作醫(yī)療人數每人每年給衛(wèi)生院補償1元。由于創(chuàng)新了合作醫(yī)療運行機制，農民參保率和就診率與去年同期相比分別提高30%和38%，群眾滿意率達90%以上。

（三）創(chuàng)新監(jiān)管機制。一是制訂了新型農村合作醫(yī)療的工作制度、財務管理制度、就診轉診制度、監(jiān)督管理制度等，明確參保人員的權利和義務，嚴格按照章程制度辦事。制定了“*區(qū)新型農村合作醫(yī)療規(guī)章制度”、“*區(qū)新型農村合作醫(yī)療資金財務管理暫行辦法”，明確規(guī)定了農村合作醫(yī)療資金的使用、管理、結算、審批、監(jiān)督和檢查制度。我們根據各鎮(zhèn)參加合作醫(yī)療人數，按照比例分別由區(qū)財政撥入各鎮(zhèn)財政統(tǒng)管戶，再由財政統(tǒng)管戶轉入合作醫(yī)療基金專戶；省市安排的農村合作醫(yī)療救助基金，則由區(qū)財政部門撥入區(qū)農村合作醫(yī)療救助基金專戶，保證了合作醫(yī)療基金?？顚Ｓ?、專戶儲蓄，確保資金取之于民，用之于民；二是制定了農村合作醫(yī)療救助基金實施辦法，明確了救助基金的救助范圍、救助標準、申請程序，規(guī)定了對患有重大疾病而無力支付醫(yī)藥費用的特困農戶除享受鎮(zhèn)合作醫(yī)療補助外，還可以在區(qū)的救助基金中得到一定數額的補助。如樟市鎮(zhèn)新民村魏桂才村民，右股骨缺血性壞死在總醫(yī)院住院，醫(yī)藥費共6萬多元，除享受合作醫(yī)療最高限額補助4000元外，區(qū)合醫(yī)辦為他辦理最高救助補償5000元，當他拿到這筆救助款時，激動得熱淚盈眶，他說，一年只交10元錢，卻能得到那么多的補償，那是多么劃算的事啊，我一定要動員全村的人都來參加合作醫(yī)療。到目前為止，有181人享受了合作醫(yī)療救助，救助資金補償共17.9萬元；三是制定了合作醫(yī)療公示制度。區(qū)、鎮(zhèn)農村合作醫(yī)療辦公室定期向同級政府和人大匯報農村合作醫(yī)療基金收支、使用情況，通過鎮(zhèn)務公開、村務公開的形式，每季度向社會公布合作醫(yī)療資金收支情況和病者補償情況，保證農民的參與權、知曉權和監(jiān)督權，自覺接受群眾監(jiān)督；四是建立年度審計制度。把基金收支和管理情況納入審計部門的年度審計計劃，定期予以專項審計并公開結果。

三、廣泛宣傳發(fā)動，加大工作力度，扎實推進新型農村合作醫(yī)療

農村合作醫(yī)療工作是一項難度大、涉及面廣的工作，為抓好這項工作，我區(qū)各級黨委、政府明確講年度合作醫(yī)療任務和目標，認真做好農村合作醫(yī)療工作規(guī)劃和安排，廣泛宣傳發(fā)動，加大力度，真抓實干，層層抓落實，不斷促進農村合作醫(yī)療工作上新的臺階。

一是正確引導，廣泛宣傳。在開展農村合作醫(yī)療工作中，區(qū)、鎮(zhèn)領導及駐村工作人員和村干部深入各農戶發(fā)放《致農戶的一封信》、《合作醫(yī)療入保須知》等宣傳資料，并且廣泛征求聽取群眾意見，深入細致地做好群眾思想宣傳工作，熱心接受群眾有關合作醫(yī)療的咨詢，善于做好群眾思想工作，讓農民從心底認識、了解和支持這項工作，放下思想包袱，積極參與農村合作醫(yī)療。共印發(fā)3萬多份宣傳資料、上千條宣傳標語，讓農民群眾及時了解農村合作醫(yī)療的意義、好處、報銷方法、具體程序。通過深入細致的宣傳發(fā)動工作，使合作醫(yī)療家喻戶曉，人人皆知。

二是結合實際，狠抓落實。在開展合作醫(yī)療工作中，根據各鎮(zhèn)、村實際情況，結合農村“千干幫千戶”活動，我們著重抓好“五帶頭”動員工作，即村干部、村長及其親戚親屬帶頭；黨員及其聯(lián)系戶帶頭；外出在全市企事業(yè)單位工作的干部職工的家屬帶頭；群眾積極分子帶頭；外出務工、經商致富的農戶帶頭。通過抓住重點，突破難點，逐步擴大農民參保率。

篇6

關鍵詞：商業(yè)保險；新農村建設；新型農村合作醫(yī)療

一、商業(yè)保險參與新型農村合作醫(yī)療的簡介

2003年我國推出新型農村合作醫(yī)療（下稱“新農合”）制度，即由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。截至2008年9月30日，全國開展新農合的縣（市、區(qū)）數達到2729個，參合農民達8.14億人 ，參合率為91.5%。僅2008年前三季度全國籌集新農合基金達710.02億元，人均籌資水平達87.2元，支出總額為429.10億元，全國累計受益3.69億人次。新農合在減輕農民負擔、緩解因病致貧返貧等方面發(fā)揮了重要作用。

1.新型農村合作醫(yī)療的特點

與原來的農村合作醫(yī)療相比，新農合呈現出新的特點：首先，政府的支持力度加大，新農合明確規(guī)定中央財政和地方財政對參合農民每年按人均不低于10元給予補助，確立了個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，2009年西部地區(qū)地方財政補助不少于人均40元；其次，保障以大病統(tǒng)籌為主，將重點放在農民的大額醫(yī)藥費用或住院醫(yī)藥費用的補助上；第三，統(tǒng)籌層次和能力也得以提高，新農合以縣代替了過去的鄉(xiāng)、村為單位來開展統(tǒng)籌，增強了抗風險管理能力；最后，規(guī)定由政府負責和指導建立

組織協(xié)調機構、經辦機構和監(jiān)督管理機構，對新農合加強了領導、管理和監(jiān)督。另外，還明確了農民自愿參加的原則，并賦予農民知情權和監(jiān)管權，以維護制度的公開、公平和公正；同時附以建立醫(yī)療救助制度，通過民政、扶貧等部門資助貧困農民參加新型農村合作醫(yī)療。

2.新型農村合作醫(yī)療的經辦方式

在前期新型農村合作醫(yī)療試點和推廣過程中，形成了三種類型的經辦方式。三種方式各有優(yōu)勢，一是由衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心經辦。這種做法比較普遍，有利于規(guī)范醫(yī)療機構行為和控制醫(yī)療費用，但暴露出專業(yè)治理能力不足。二是由勞動保障部門所屬社保中心經辦。這一方式在東部農業(yè)人口較少地區(qū)采用較多，能夠利用現有社保中心力量, 節(jié)省管理成本，但由于是第三方付費, 社保中心對醫(yī)療行為沒有直接的約束控制，需要衛(wèi)生行政部門的協(xié)調配合。三是保險公司經辦方式。商業(yè)保險公司專業(yè)技能較強，費用理賠經驗豐富, 用人機制靈活，有利于降低管理成本和提高服務質量，由此可以減輕政府設立機構、聘用人員等前期投入和壓力，但保險公司亦屬于第三方付費, 需要衛(wèi)生部門配合加強對醫(yī)療行為的約束控制。一些東部地區(qū)和少數中部地區(qū)，采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷，衛(wèi)生、財政部門進行監(jiān)管的做法,探索形成了“政府組織引導，職能部門監(jiān)管，商業(yè)保險公司經辦，定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務的‘征、管、監(jiān)’分離”的模式。

3.保險公司參與新型農村合作醫(yī)療的主要模式

按是否承擔基金營運風險分類，保險公司參與新農合的運作模式主要分為基金型、契約型和混合型三種。

（1）基金型。由政府負責基金盈虧、保險公司提供管理服務。在這種模式中，政府和有關部門負責新農合方案制定、組織協(xié)調、宣傳發(fā)動和資金籌集等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦新農合運行管理中的工作量比較大的審核支付業(yè)務；政府單獨向保險公司支付管理費用，不從基金列支，基金虧損由政府彌補，基金結余轉入下一年度合作醫(yī)療基金。

（2）契約型。采取政府作為投保人、保險公司作為保險人、參加新農合農民作為受益人的保險契約管理方式。在這種模式中，保險公司與當地政府主管部門就保險責任、賠付比例、賠償限額、收費標準等方面協(xié)商一致后，按照保險合同方式運作新農合基金，履行保險責任，承擔基金運作盈虧。

（3）混合型。介于基金型和契約型之間，是指保險公司代政府管理新農合基金，收取管理費，基金節(jié)余轉入下一保險年度，基金虧損由政府和保險公司按一定比例分攤。

4.保險業(yè)參與新型農村合作醫(yī)療的內在原因

如果由地方政府直接運作新農合，首先需要設立具體經辦機構來負責資金籌集及日常管理監(jiān)督和報銷支付業(yè)務。由此需要安置大量人員，從而帶來很大管理成本和財政壓力。其次，政府部門缺乏專業(yè)的資金管理隊伍，合作醫(yī)療方案設計及醫(yī)療費用管控技術性也非常強，如果不熟悉審核支付業(yè)務知識和專業(yè)技能，報銷支付中極易出現漏洞。而保險公司擁有這樣的專業(yè)管理人才和技術。因此商業(yè)保險公司參與新農合工作，是保險公司與地方政府雙向選擇的結果，政府可以充分利用現有的社會資源，保險公司則可以發(fā)揮自身的風險管理、理賠技術、服務網絡等優(yōu)勢 ，同時可實現參合農民、政府部門和商業(yè)保險公司三方的共贏。

二、商業(yè)保險參與新型農村合作醫(yī)療的主要成效

商業(yè)保險積極參與新農合，按照“征、管、監(jiān)”協(xié)調運作的機制，接受政府委托，提供專業(yè)化管理和服務，取得了較好的成效：

1.實現了新農合的“征、管、監(jiān)”分離

保險公司作為第三方機構承辦新農合的業(yè)務管理，這樣既可有效利用保險公司現有的專業(yè)技術、服務網絡和人力資源，也將政府從辦醫(yī)保轉為管醫(yī)保，從繁雜的事務性工作中解脫出來，把主要精力轉向籌資管理、組織管理和監(jiān)督管理，有效地促進了政府職能的轉變。

2.降低了新農合的運行成本

保險公司參與新農合，利用已有健全的機構網絡、完善的信息系統(tǒng)和專業(yè)的人才隊伍等資源優(yōu)勢，在較短時期內建立起業(yè)務管理機構，減輕了政府設置機構、配備人員的壓力。同時，保險公司利用靈活的人事制度，強化了聘用人員的管理和考核，提高了運作效率。

3.提高了新農合的業(yè)務管理和服務水平

保險公司利用管理經驗和精算技術，配合政府制定新農合方案，提高了方案的合理性；運用風險管控技術，規(guī)范審核、補償支付流程，提高了方案執(zhí)行的公開性、公平性和公正性；建立精簡的、獨立于醫(yī)療服務機構的專管員隊伍，搭建有效的信息處理平臺，提升了新農合的信息化管理和服務水平，提高了農民的滿意度。

4.有利于構建多層次的農村醫(yī)療保障體系

保險公司利用自身農村資源優(yōu)勢參與新農合，在農村地區(qū)逐步建立起基本醫(yī)療保險服務平臺，增強了農民的風險意識和保險意識，促進了較富裕農民投保商業(yè)醫(yī)療保險，為構建新農合和補充商業(yè)醫(yī)療保險相結合的農村醫(yī)療保險體系奠定了基礎。

三、商業(yè)保險參與新型農村合作醫(yī)療存在的問題和風險

1.缺乏政策支持和法律保障

現行保險法規(guī)對保險公司參與新農合業(yè)務沒有明確定性，造成保險公司參與新農合的定位不明。保險公司能否持續(xù)參與新農合受制于當地政府的決策，政府換屆、領導更換等因素增加了保險公司參與的不確定性。缺乏法律保障也造成了部分地區(qū)新農合資金不到位或不足額到位，這樣從短期來看，保險公司可能因考慮社會效益等因素，積極參與，但從長遠而言，由于保險公司權益難以保證，其參與的積極性肯定會受影響。

2. 醫(yī)療體制不夠完善

目前政策規(guī)定不報銷自費藥品費用，農民、保險公司和有關監(jiān)督機構要求醫(yī)療機構更多地使用公費藥品，影響了醫(yī)療機構的盈利性，部分醫(yī)療機構對商業(yè)保險參與新農合存在較大抵觸情緒。此外，醫(yī)療體制中的不規(guī)范現象也導致賠付率人為上升，增加了合作醫(yī)療基金經營管理風險。

3.保險公司承擔風險較大

一是目前相關政策法規(guī)不配套，地方政府控制風險措施力度不到位，逐級轉院制度不嚴，道德風險難以控制，小病大治等問題都會造成保險公司經營上的風險。二是由于農村地區(qū)疾病發(fā)生率和疾病平均醫(yī)療費用數據不完善，醫(yī)療費用的持續(xù)增長，由保險公司完全承擔基金虧損，責任風險較大，在契約型模式中尤為突出。這樣由誰來承擔基金的最終風險，成為是地方政府與經辦公司博弈的焦點。

4. 理賠時效較長

由于縣支公司人力有限，保險公司提供的醫(yī)保服務有時還不能及時到位，同時在工作流程和服務規(guī)范上，也缺乏統(tǒng)一的標準，個別地區(qū)由于結報點鋪設不足、網絡系統(tǒng)不健全，導致結報效率不高，從而導致理賠時效較長。

四、對商業(yè)保險參與新型農村合作醫(yī)療的建議

1. 進一步完善機制，促進保險業(yè)持續(xù)參與

盡快通過法律的形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運作機制的核心――政府、衛(wèi)生部門及保險公司三方的義務、權利和責任，同時對新農合基金的提取、保管、使用和監(jiān)管做出相應規(guī)定。政府及有關部門負責基金征繳到位，制定補償方案和相關管理制度，管理和監(jiān)督基金使用并承擔基金運作虧損風險，委托保險公司進行新農合業(yè)務中的審核支付工作并支付管理費；衛(wèi)生部門負責規(guī)范定點醫(yī)院的診療行為和合理用藥，支持保險公司管控醫(yī)療環(huán)節(jié)的風險。三方定期溝通共同促進“征、管、監(jiān)”機制的健康運行。

2. 合理界定保險公司在參與新農合中可承擔的職責

一是有限參與，主要承擔新農合結報補償的審核支付業(yè)務等服務性工作，收取管理費，也可參與新農合補償方案及相關管理制度的擬訂，但必須體現政府的主導和決策地位。二是應自覺遵守新農合財務會計管理制度，嚴格基金使用，自覺接受審計等部門的監(jiān)督。三是監(jiān)管部門應從法律的角度明確參與的性質，將保險管理服務列入保險公司的經營范圍。

3. 改善服務，不斷提高參合的能力和水平

對保險公司而言，參與新農合是一把“雙刃劍”，如運作良好，將借此擴大在廣大農村的品牌影響力和知名度，帶動農村業(yè)務發(fā)展，如服務不好，將可能導致農民抵觸，給保險公司造成負面影響。因此，保險公司應以農民滿意為宗旨，優(yōu)化內部流程，簡化理陪程序，提升服務水平。對內加強培訓對外重視宣傳，使廣大農民和有關部門充分了解保險業(yè)參與新農合的目的和意義，提高社會認同度。

4.不斷提高管控能力，積極防范經營風險

一是衛(wèi)生主管部門和保險監(jiān)管部門應加強指導和監(jiān)督，對保險業(yè)參與新農合制定準入條件，規(guī)范工作流程和服務標準。同時加強對新農合醫(yī)療保險業(yè)務的監(jiān)測和風險評估，堵住管理上的漏洞；二是要發(fā)揮商業(yè)保險公司的優(yōu)勢，不斷提高保險公司參與新農合工作的能力和水平，用優(yōu)質的服務贏得當地政府和參合農民的信任。

參考文獻：

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［3］ 鄒姍珊. 新型農村合作醫(yī)療制度運行及研究［D］ .南京理工大學, 2007 .

篇7

摘要新型農村合作醫(yī)療是籌資水平低、覆蓋面廣的一種農村醫(yī)療保障制度，選擇合理最佳的支付方式，對于最大限度地實現新型農村合作醫(yī)療的目的，促進新型農村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展具有極其重要的意義。

關鍵詞新型農村合作醫(yī)療

當前，合作醫(yī)療在中國廣大農村地區(qū)迅速發(fā)展。這使得農民，尤其是貧困地區(qū)的農民獲得了較低層次的醫(yī)療保障。但是由于當前的社會經濟正在發(fā)生顯著的變化，如果采用一成不變的合作醫(yī)療模式肯定顯得不合適宜，許多地區(qū)的實踐也正說明這一點。合作醫(yī)療作為當今我國農村地區(qū)的醫(yī)療保障制度必須要推陳出新。

一、新農合支付方式的現狀

當前我國新型農村合作醫(yī)療制度的付費方式主要有按服務項目付費、按病種付費和總額預算制三種。其中，按服務項目付費是當前醫(yī)療機構采用的主流方式；按病種付費和總額預算制是一些地區(qū)通過試點完善，探索使用的形式，雖然現在覆蓋面較低，但符合國際支付制度改革的趨勢。我國已有部分試點地區(qū)開始實行單病種付費的方式，并取得一定的成果和經驗。例如，在陜西省彬縣、云南省祿豐縣、重慶市黔江區(qū)、黑龍江省林甸縣、廣西省合浦縣、珠江三角洲地區(qū)等地區(qū)進行了探索，就試點情況看，住院費用總體有所下降，部分病種費用降低，對控制醫(yī)療費用增長有一定效果?？傤~預算制在重慶市黔江區(qū)、云南省福貢縣等地區(qū)試行，取得了一定的成效。但科學的費用測算依然是制約上述兩種方式擴展的瓶頸。此外，按人頭付費適用領域和適用范圍有所限制，僅有某些地區(qū)在特定領域以輔助方式采用，其目的與按病種付費和總額預算制一致，在這里不再贅述。

二、農村合作醫(yī)療有多種支付方式可選擇

世界各國醫(yī)療支付方式五花八門。較常見的就有按服務項目付費，按住院日、病人數定額付費，按病種付費，按平均費率付費，總額預算制等等。但是很遺憾，至今世界上還沒有一種完美的支付方式，而且似乎不可能找到。在已存在的復雜多樣的支付方式中，既有各自的優(yōu)點，同時也伴有缺陷。往往是顧及了公平性，就丟掉了效率和效益，或者反之。所以選擇支付方式主要看它是否具有大家所希望的優(yōu)點，在保持優(yōu)點的同時，我們又能容忍其缺點。就合作醫(yī)療而言，我們期待的支付方式是既能使農民獲得基本的醫(yī)療保障，又能有效地減少和杜絕浪費，并能提高效益的方式。由于各地的情況千差萬別，所以支付方式也會有多種選擇。由于農村地區(qū)的實際，采用某些支付方式還缺乏條件，如按病種付費等。而有些支付方式還能適合我國農村實際情況，值得一試。這包括按服務人數的定額支付方式和總額預付制等。

三、混合支付方式的可行性

（一）能夠克服項目支付方式容易誘導需求、造成醫(yī)療服務費用過度增長的弊端。參保農民的住院費用一旦超過病種價格，醫(yī)院只能回收變動成本，使得醫(yī)療服務的過度提供失去了經濟意義。這就利用利益機制有效地遏制了醫(yī)院在收費上的主動權，規(guī)避并解決了項目支付方式存在的固有缺陷。這對于解決當前“看病貴”問題，切實減輕農民負擔，確保新型農村合作醫(yī)療健康持續(xù)發(fā)展都將具有積極的意義。

（二）能夠有效地防止服務不足的問題。在病種價格一定的情況下，限額內按實際提供的服務項目計費，對病人來說是必要的，因為對醫(yī)院而言，如果減少服務，不僅會影響其醫(yī)療質量，而且還會使其利益受損。同時,在部分病人因治療需要費用會超過限額的情況下，讓醫(yī)院僅能收動成本無利可圖，但畢竟給予了醫(yī)院必要的補償，醫(yī)院也不至于因為“利虧”而以服務質量為代價，對必要的服務不提供或減少提供。

（三）有利于調動參合農民控制費用的積極性。在混合支付方式下，病種價格限度內按實計費，一旦補償率既定，費用越大，個人負擔越大，這會鼓勵大部分參合農民自覺控制醫(yī)療消費，從而節(jié)省參?；鸬闹С?。這對于醫(yī)療消費水平總體較低的新型農村合作醫(yī)療來說，更具現實性和可行性。

四、確定醫(yī)療衛(wèi)生機構應提供的基本醫(yī)療服務范圍與項目

醫(yī)療保障制度是基于保障公民的基本健康權利而設立，因此醫(yī)療保險基金支付的對象，首先應該是參保者在接受基本醫(yī)療服務時所支出的費用。當前，在國家主管部門公布的醫(yī)療服務價格項目規(guī)范中涵蓋了在當前我國適用的醫(yī)療服務項目的全部技術與方法，國家尚未區(qū)分或確定其中項目各歸屬于基本醫(yī)療或者特殊服務，在基本藥物界定與管理上，由于目前管理主體的錯位與日常運行中的缺位，這就客觀上給醫(yī)療保險基金管理造成了先天不足與極大困難，從另一個角度上說，目前有限的資金幾乎包攬了全部的醫(yī)療費用。因此，在基本醫(yī)療方面，政府應針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，在所適用的藥品和診療手段中確定哪些為基本藥物、基本技術基本方法、基本服務條件，設計適應當前經濟水平、醫(yī)療技術水平和醫(yī)療保障能力要求的基本醫(yī)療服務范圍與內容建立基本醫(yī)療服務制度，讓公民明了醫(yī)療機構得以操作。通過醫(yī)療機構正確履行服務職責與提供適度醫(yī)療服務，達到滿足全體公民的基本健康需要的目的同時，也為恰當計算基金籌集總量提供了基礎性框架。

五、優(yōu)化住院費用構成

無論是哪種支付方式，最終目的是鼓勵醫(yī)療機構主動降低成本，以最合理的治療方案來治療病人。所以管理者的目的不僅僅是在總量上降低住院病人費用,更應該是同時使費用構成合理化,即降低藥品費用和檢查費用構成,提高醫(yī)務人員的治療費用。所以費用的控制不能僅依靠支付方式改革,應將其他制度改革與支付方式改革相配套進行,互相補充和配合,才能構建較為完善的機制控制不合理的費用增長。

參考文獻：

[1]丁少群,尹立中.農村醫(yī)療保障:新型農村合作醫(yī)療該向何處去.中國衛(wèi)生經濟.2005.24(3):20-23.

[2]蔣家林.型農村合作醫(yī)療制度的特征及目前面臨的挑戰(zhàn).中國衛(wèi)生經濟.2005.24(1):14-15.

篇8

關鍵詞商業(yè)保險合作醫(yī)療社會主義新農村

十六屆五中全會提出，建設社會主義新農村是我國現代化進程中的重大歷史任務。而新型農村合作醫(yī)療制度的建立和完善是建設社會主義新農村的重要內容。在這一新的環(huán)境下，允許商業(yè)保險參與新型農村合作醫(yī)療，是建立多層次的農村醫(yī)療保障體系、構建和諧社會的客觀要求，這也充分體現了保險的社會管理功能。

1商業(yè)保險參與新型農村合作醫(yī)療的背景

2003年我國推出新型農村合作醫(yī)療制度，由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。并提出遠景規(guī)劃，2010年全國農村地區(qū)要基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發(fā)展水平的新型農村合作醫(yī)療保險制度。從2003年下半年開展新型農村合作醫(yī)療保險試點工作，到2005年6月底，全國已有641個縣(市、區(qū))開展了合作醫(yī)療試點，占全國縣(市、區(qū))總數的21.7%，有1.63億農民參加了合作醫(yī)療。

1.1新型農村合作醫(yī)療的特點

與原來的農村合作醫(yī)療相比，新型合作醫(yī)療呈現出新的特點：首先，政府的支持力度加大，新型合作醫(yī)療明確規(guī)定中央財政和地方財政對參合農民每年按人均不低于10元給予補助，確立了個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制；其次，保障以大病統(tǒng)籌為主，將重點放在農民的大額醫(yī)藥費用或住院醫(yī)藥費用的補助上；第三，統(tǒng)籌層次和能力也得以提高，新型合作醫(yī)療以縣代替了過去的鄉(xiāng)、村為單位來開展統(tǒng)籌，增強了抗風險管理能力；最后，規(guī)定由政府負責和指導建立組織協(xié)調機構、經辦機構和監(jiān)督管理機構，對新型合作醫(yī)療加強了領導、管理和監(jiān)督。

另外，還明確了農民自愿參加的原則，并賦予農民知情權和監(jiān)管權，以維護制度的公開、公平和公正；同時附以建立醫(yī)療救助制度，通過民政、扶貧等部門資助貧困農民參加新型農村合作醫(yī)療。

1.2新型農村合作醫(yī)療的經辦方式

在新型合作醫(yī)療試點過程中，形成了三種類型的經辦方式。第一種方式，由衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心經辦。這種做法比較普遍，有利于規(guī)范醫(yī)療機構行為和控制醫(yī)療費用，但專業(yè)化的管理能力暴露出不足。第二種方式，由勞動保障部門所屬社保中心經辦。這一方式在東部農業(yè)人口較少地區(qū)采用較多，能夠利用現有社保中心力量，節(jié)省管理成本，但由于是第三方付費，社保中心對醫(yī)療行為沒有直接的約束控制，需要衛(wèi)生行政部門的協(xié)調配合。第三種是保險公司經辦方式。商業(yè)保險公司專業(yè)技能較強，費用理賠經驗豐富，用人機制靈活，有利于降低管理成本和提高服務質量，由此可以減輕政府設立機構、聘用人員等前期投入和壓力，但保險公司亦屬于第三方付費，需要衛(wèi)生部門配合加強對醫(yī)療行為的約束控制。一些東部地區(qū)和少數中部地區(qū)，采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷，衛(wèi)生、財政部門進行監(jiān)管的做法，探索形成了“管辦分離”的模式。

1.3商業(yè)保險參與新型農村合作醫(yī)療的原因

為實現“十一五”規(guī)劃目標，“三農”問題被擺到了各級政府工作的優(yōu)先位置。農村經濟社會的發(fā)展、農村保障的新一輪改革，也將為中國農村保險市場提供廣闊的發(fā)展空間。保監(jiān)會也大力倡導發(fā)展縣域保險，提出要讓保險惠及8億農民，充分發(fā)揮保險在國民經濟中的作用。在這種背景下，商業(yè)保險公司紛紛加強了對農村市場的開發(fā)力度。

地方政府選擇保險公司參與新型合作醫(yī)療是基于現實的考慮。如果由政府部門直接運作新型合作醫(yī)療，首先需要設立具體經辦機構來負責資金籌集及日常管理監(jiān)督和報銷支付業(yè)務。由此需要安置大量人員，帶來很大管理成本和財政壓力。政府部門缺乏專業(yè)的資金管理隊伍，合作醫(yī)療方案設計及醫(yī)療費用管控技術性也非常強，如果不熟悉審核支付業(yè)務知識和專業(yè)技能，報銷支付中極易出現漏洞。因此，利用保險公司的專業(yè)管理人才和技術，為合作醫(yī)療服務，不失為明智的選擇。

而商業(yè)保險參與新型合作醫(yī)療是保險公司為發(fā)展農村保險跨出的第一步。參與新型合作醫(yī)療體現了保險公司開發(fā)農村保險市場、加快自身發(fā)展的內在需求。它們可以通過參與新型合作醫(yī)療，以帶動其他商業(yè)保險業(yè)務，在未來農村保險市場的發(fā)展中占據制高點。另外，商業(yè)保險公司也看到，通過參與新型合作醫(yī)療，能夠積累參合農民的個人資料以及與健康有關的各種基礎數據，從而為其健康險業(yè)務的產品開發(fā)、核保、理賠等提供基礎。

商業(yè)保險參與新型合作醫(yī)療，是地方政府與保險公司雙向選擇的結果，政府可以充分利用現有的社會資源，保險公司則可以發(fā)揮自身的風險管理、理賠技術、服務網絡等優(yōu)勢。

2商業(yè)保險參與新型農村合作醫(yī)療的方式

目前，全國有6家保險公司參與了新型合作醫(yī)療試點工作。到2005年6月底，6家公司在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等8個省(區(qū))的68個縣(市、區(qū))開展了農民醫(yī)療保險工作，涉及的參合農民1765萬人，試點地區(qū)平均參保率為84%。其中，38個縣(市、區(qū))被各級政府列入試點范圍，占全國641個新型合作醫(yī)療試點縣(市、區(qū))的6%。2003年以來，這些保險公司累計為518.86萬人次提供了醫(yī)療補償服務。

兩年多來，商業(yè)保險主要以三種方式參與新型農村合作醫(yī)療。

第一種是基金管理方式。政府委托保險公司，由后者收取適當的管理費用，提供經辦服務。保險公司不從合作醫(yī)療基金中提取任何費用，只按照政府要求，提供報銷、結算、審核等服務。新型合作醫(yī)療的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金節(jié)余轉入下一年度。

第二種是保險合同方式。政府用籌集到的新型合作醫(yī)療資金為農民投保團體醫(yī)療保險。在就保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向參合農民提供醫(yī)療保險。相應的，新型合作醫(yī)療的基金透支風險由保險公司承擔。

第三種是混合方式?；旌戏绞浇橛诨鸸芾矸绞胶捅ｋU合同方式之間。保險公司管理新型合作醫(yī)療基金，并收取適當管理費，基金赤字則由政府和保險公司按一定比例分攤，基金節(jié)余轉入下一年度。地方政府和保險公司共同分擔新型合作醫(yī)療基金的透支風險。

目前，在商業(yè)保險參與新型合作醫(yī)療的68個縣(市、區(qū))中，采用基金管理方式的有36個，采用保險合同方式的有22個，采用混合方式的有10個。

在第二種方式中，當合作醫(yī)療基金轉化為保險公司的保費收入，由保險公司自負盈虧時，有兩種可能性。如果有較多結余，會引起政府和農民的不滿；而相反，如果讓保險公司長期虧本經營，也會影響其繼續(xù)參與的積極性。這種方式很大程度上忽略了政府的主導作用因而采用的比重不大。第一種方式是保險公司參與新型合作醫(yī)療采用委托合同方式，它與政府簽訂委托管理合同，保險公司不承擔盈虧風險，只提供具體服務。這種方式體現了新型合作醫(yī)療作為農村基本醫(yī)療保障制度，由政府主辦的特點，值得大力倡導。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是人類社會經濟活動中的一個特殊行業(yè)。當今世界，無論在何種制度的國家，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)都帶有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總是和國家政府的職責密切聯(lián)系在一起的。政府應當占主要的領導性的地位，應當位于醫(yī)療保險方、被保險方、醫(yī)療供方三者之上。所以，商業(yè)保險無論采用何種方式介入農村合作醫(yī)療建設，都應始終遵循政府為主導的原則。

醫(yī)療保險能夠起到幫助人們抵御疾病風險、保護人類健康的作用，它是通過在醫(yī)療保險機構、被保險人群、醫(yī)療服務供給機構及政府之間一系列復雜的相互作用過程來實現的。在商業(yè)保險參與新型農村合作醫(yī)療的實踐中，通常意義上的醫(yī)療保險機構的職責已被政府和商業(yè)保險公司分擔。政府負責籌集資金，承擔基金透支的風險，對醫(yī)療單位進行管理及制定有關法規(guī)政策。商業(yè)保險公司負責保險費率的厘定、理賠給付和為廣大參保農民提供優(yōu)質高效的服務。同時，投保人必須按時足額繳納保險費，誠信索賠，而各醫(yī)療單位應當合理制定收費標準，提高醫(yī)療服務質量，杜絕“醫(yī)患合謀”。只有各部門職責明確，各司其責，商業(yè)保險參與新型合作醫(yī)療制度才能獲得可持續(xù)發(fā)展。

3商業(yè)保險參與新型農村合作醫(yī)療的前景分析

3.1優(yōu)勢

3.1.1有利于利用商業(yè)保險公司已具有的醫(yī)療保險管理經驗

多年來，保險公司在醫(yī)療產品開發(fā)與推廣、核保、理賠以及醫(yī)療行為規(guī)范管控等風險管理手段與方法上，已經積累了大量經驗，逐步摸索出一套適宜中國城市商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的行業(yè)規(guī)范管理標準。借鑒和應用保險公司已有且日漸成熟的流程與經驗，對農村醫(yī)療保險能起到快速發(fā)展的促進作用。一些地區(qū)商業(yè)保險公司參與新型農村合作醫(yī)療，確實降低了政府管理成本，促進了政府公共管理職能的改革。

3.1.2有利于節(jié)約政府管理成本

按照以往的方法，政府面向群眾提供公共服務，就先要組建機構先養(yǎng)人。但形式不應該是唯一的，政府需要探索實現公共管理職能的新形式。這就是政府以委托經辦或者購買服務的辦法，要求中間機構、非政府的社會服務機構承擔政府所需要的服務。如果實現了管辦分離，將政府從直接經辦、直接管理的角色中解脫出來，把主要精力放在政策制定和監(jiān)督上，這就使政府能夠騰出更多的時間發(fā)現問題和解決問題，提高了政府工作的效率，也減少了因政府部門追求部門利益而損害參合農民的現象。

3.2應注意的問題

3.2.1商業(yè)保險公司的逐利本性可能使新型農村合作醫(yī)療偏離原有方向

商業(yè)保險公司作為盈利性實體，總是將利潤放在第一位的。盡管商業(yè)保險公司為達到推廣宣傳的目的會否認這一點，但如果總是虧損，商業(yè)保險公司就會失去參與的積極性。以上面提到的保險合同參與方式為例，如果商業(yè)保險公司過高估價所需醫(yī)療保險金，變相提高保險費，但理賠額較低，農民交納了大量保費卻得不到合理保障。這樣不僅新型合作醫(yī)療失去了意義，還會影響政府和社會保障制度在農民心中的形象，危及社會穩(wěn)定。

因此，將商業(yè)保險融合到農村合作醫(yī)療中必須防止可能侵害農民群體利益的行為和趨勢。在允許商業(yè)保險公司參與的尺度上要把握好，逐步推進，密切關注新型合作醫(yī)療試點的商業(yè)保險參與效果，及時制定相應的對策。

3.2.2在農村尚不具備商業(yè)保險所需要的保險環(huán)境

商業(yè)保險所需要的健康保險配套的市場環(huán)境與中國農村的現實相差甚遠。我國農村基層醫(yī)療衛(wèi)生歷史統(tǒng)計數據可以說基本上是空白，保險公司缺乏大量基礎數據，這給保險精算帶來從未有過的難度，無法厘定科學的保險費率。

農村醫(yī)療服務基礎設施條件差，醫(yī)療資源嚴重不足，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院設備陳舊，醫(yī)務人員素質不高，藥品市場混亂，加之新農合籌資水平低，籌資成本高，也是保險公司至今對農村醫(yī)療保險市場觀望不前的成因之一。

目前，商業(yè)保險公司對于新型農村合作醫(yī)療建設的介入程度還不深，在經營實踐中也確實面臨一些實際困難和問題。如何認識和理解新型農村合作醫(yī)療的主管機構與保險公司的關系，商業(yè)保險參與農村合作醫(yī)療的規(guī)模、效益和可持續(xù)發(fā)展，這些都是有待進一步研究的問題。

參考文獻

1李揚，陳文輝.中國農村人身保險市場研究[M].北京：經濟管理出版社，2005

篇9

1 知識缺乏

1.1 健康知識缺乏,自我保健意識差由于這類患者都來自農村,受所處環(huán)境和條件限制,患者獲得健康知識的信息渠道較窄,存在許多不良的健康行為和生活習慣,如大量吸煙,無節(jié)制喝酒,膳食不合理:經常食用高鹽、高糖、高脂肪及油炸食品,使用動物油炒菜,早餐吃七、八個荷包蛋等。不注重個人清潔衛(wèi)生,特別是偏遠地區(qū)的患者,長時間不洗澡、不刷牙。

1.2 醫(yī)學知識缺乏,依從性差,疾病風險意識淡漠 由于對疾病相關知識不清楚,對疾病認識模糊,思想上不重視,如有的急性心?；颊哒J為平時自己身體很棒,入院前還在干農活,不把疾病放在心上,不聽醫(yī)生讓其臥床的勸阻,擅自下床活動。

1.3 一日費用清單看不懂 一些醫(yī)療專用名稱不知是什么,有的患者把胸透當做磁共振。靜脈注射不知是什么。不清楚記賬藥和普通藥、控制藥什么意思。

2 自卑心理嚴重

受傳統(tǒng)思想影響,許多農村患者認為自己地位低下,到大醫(yī)院后有什么不清楚、不明白的也不敢多說、多問,怕被人恥笑、被人瞧不起。內心卻強烈渴望被重視、受尊重。

3 環(huán)境陌生

有些患者平時很少出門,有許多患者是第一次進醫(yī)院,對醫(yī)院環(huán)境、病區(qū)設施不熟悉,入院、出院手續(xù)不知道如何辦、怎么辦、去哪里辦,如有的患者就發(fā)生過找不到病房,不會乘坐電梯、不會使用呼叫器,甚至對負責自己的醫(yī)生和護士不知道。

4 對新型農村合作醫(yī)療制度有關信息了解不夠

如不知道辦理新型農村合作醫(yī)療的有關審批手續(xù),有的患者住院一周也不知道辦理新農合轉診及審批手續(xù),以致影響到報銷;對報銷比例不清楚。出院時各種報銷手續(xù)辦不全,不清楚該復印病例的哪些部分、出院證、診斷證明等材料不知道找誰、不知道什么樣。

5 經濟負擔

雖然醫(yī)療費用有以前的完全靠個人支付轉變?yōu)榭梢詧箐N,但畢竟報銷比例有限,因為患者來自農村,無穩(wěn)定的經濟收入,總是為費用憂心忡忡,擔心對家庭、子女造成經濟負擔,出現交費不及時而影響治療,有的甚至放棄治療。

6 護理管理

6.1 強化為新型農村合作醫(yī)療患者主動服務意識 組織全體護理人員學習關于新型農村合作醫(yī)療制度的政策,做到人人掌握不同地區(qū)不同的報銷規(guī)定,使每一位護士都能夠順利、準確的解釋新農合患者提出的疑問,護士接診新農合患者時,主動介紹辦理入院的程序,醫(yī)院及科室的情況,所住病區(qū)名稱、病房號及床號,帶領患者熟悉病區(qū)環(huán)境,教會患者呼叫器、床欄、移動餐桌、床頭燈、空調開關的使用方法,在第一時間為患者提供就醫(yī)及生活幫助。每天查房時主動詢問患者有無需要幫助,提醒患者保存好費用清單及有關資料等,以免丟失影響報銷。

6.2 加強護患溝通,注重心理護理 平時要主動和他們打招呼并使用本地的尊稱.熟悉方言利于溝通,對患者的訴說要認真聽取,特別要注意說話的用詞、語調和表情,不恥笑、不鄙視,讓患者感到親切、溫暖和平等,消除其自卑心理。

6.3 開展健康教育,普及健康知識和衛(wèi)生常識 健康教育對新農合患者尤為重要,護士應以患者親友的身份,在拉家常中融入教育內容,避免簡單枯燥的說教,并利用一切日常護理活動做非正式的實施教育,如在晨間護理和護理查房時,將有關知識教給患者;發(fā)放藥物時講明藥物的作用、用法和注意事項等。具體內容有:①普及健康知識和衛(wèi)生常識。因為許多疾病與飲食關系密切,不良的行為和生活方式也可以產生疾病,通過健康教育,使他們明白飲食與健康的關系,哪些是健康的行為,什么樣的生活方式和習慣是正確的,從而采用合理的飲食、健康的行為、科學的生活方式和衛(wèi)生習慣,以減少疾病的發(fā)生;②有針對性的個體教育根據每個患者的差異,開展因病而異、因治療方案而異的個體教育;如疾病的名稱、治療的方法、所服藥物的有關知識;③醫(yī)學知識的教育;④醫(yī)院專業(yè)用語的教育:向患者解釋各種檢查、化驗設備名稱及治療項目專業(yè)用語的含義。

篇10

【關鍵詞】 新農合；中醫(yī)藥；補償比例

新型農村合作醫(yī)療 ( 以下簡稱新農合)政策的貫徹落實，在減輕農民醫(yī)療負擔、保障農民健康方面發(fā)揮了重要作用，一定程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題。但目前在廣大的農村中醫(yī)中藥的應用令人擔憂，新農合在絕大多數地區(qū)仍以西醫(yī)西藥為主，中醫(yī)藥“ 簡、便、效、 廉”的獨特優(yōu)勢沒有發(fā)揮[1]。為此國務院及各地政府相繼出臺有關加強中醫(yī)藥應用政策，強調發(fā)揮中醫(yī)藥特色，促進中醫(yī)藥在醫(yī)療、預防、保健方面作用，特別是在幅員遼闊、人口眾多、醫(yī)療水平相對差的農村。提高新農合中醫(yī)藥報銷比例，促進中醫(yī)藥的應用發(fā)展，保證農村患者的利益，成為一種必然的趨勢。在農合患者診治常見病、多發(fā)病過程中，中藥費與西藥費用之間怎樣關系?新農合制度中，應怎樣科學合理地提高中藥補償比例？本研究基于這些問題進行調查探討。

1調查范圍、內容

盡管吉林境內中藥資源豐富，是中藥大省，但患者費用支出中，中藥占藥品的少部分，僅占總支出的10%左右。為確定新農合中藥補償適合比例，確定選擇延吉、白山、吉林、長春、松源五市（州）縣級醫(yī)院，發(fā)放調查表1200份，由吉林省新型農村合作醫(yī)療辦公室組織相關培訓。調查采用隨機選取的方式，內容包括住院患者的總費用、報銷費用、藥品費用等相關信息，還包括部分問卷[2]。共回收950例。

將有950份數據錄入計算機，用統(tǒng)計軟件及EXECL對數據進行分析篩選，按疾病例數分類，超過十個患者的病種列入分析，共分成十五類，整理后符合要求的有效表735份，其中部分疾病種類不完全是單一病種，如肝病包括病毒性肝炎、肝硬化等，腎病包括腎功能衰竭、各類腎炎等。結合問卷進行定性分析。

2方法與結果

以補償均值為因變量，中藥費均值及西藥費均值為自變量，用二元回歸法建立模型。設所求模型為Y=ax0+bx1+cx2+d

其中Y為補償費用均值，x01， x1為新農合住院患者中藥費用費用均值， x2為新農合住院患者的西藥費用均值。根據計算要求，先計算自變量平方及乘積，同時列入表。

最小二乘法求模型，二元回歸的模型公式Y=XB+V [3]

其中：

將上表數值代入上式，

求得X’X

X’X＝

逆矩陣(X’X)-1

(X’X)-1=

X’Y=

(X’X)-1X’Y)=1392.090.060.09

由此得二元模型：Y=1392.09+0.06x1+0.09x2

式中表明每提高1 個單位的中藥費用，補償比提高0.06，提高1 個單位的西藥費用，補償比提高0.09，中藥補償是西藥的2/3，中藥與西藥之間的補償存在很大的差距。這種差距使得新農合中藥使用受到嚴重影響，損害了農合患者的得益，也成為中醫(yī)藥發(fā)展健康發(fā)展障礙。因此建議通過提高中藥補償費的方式彌補這種差距，提高比例應為（1-0.06/0.09），即在原補償費用基礎上提高33.3%。

3討論

3.1新農合補償政策對中醫(yī)藥促進作用不顯著，調查表明，隨著新農合補償政策的實施，各醫(yī)院收入，明顯增加，但中醫(yī)藥的使用比例卻沒有同步增長，特別是中藥飲片的費用有下降的趨勢。本研究還分析了全省縣級醫(yī)院近幾年的各項收入情況，在45家縣級醫(yī)院中，2008年有9家縣級醫(yī)院中藥收入下降，2009年有8家縣級醫(yī)院中藥收入下降，而2009年總體醫(yī)療收入下降的有只有2家。由此可以看出，中藥使用與實施補償沒有明顯差異。

3.2現行新農合補償政策參合農民利用中藥作用有限，多數農民認為新農合制度在一定程度上減輕了他們就醫(yī)的經濟負擔，如果選擇中醫(yī)藥服務能提高補償比例，他們樂于接受，因此參合農民對中醫(yī)藥補償政策大多持積極態(tài)度。問題是大多數農民對就醫(yī)時用中醫(yī)藥還是西醫(yī)藥完全聽醫(yī)生的，對于用何種治療方案、是否使用中醫(yī)藥服務很少關心。本研究調查了吉林省中藥報銷比例提高的地區(qū)中醫(yī)院，從部體報銷比例來看，與沒提高中藥報銷比例的地區(qū)，沒有明顯差異，因此，中醫(yī)藥補償政策對引導參合農民利用中醫(yī)藥作用有限，關鍵是采取什么樣的措施鼓勵廣大醫(yī)務人員應用中醫(yī)藥，這樣才能更好的引導農民，充分的發(fā)揮中醫(yī)藥補償政策的效果。

3.3醫(yī)療機構對使用中醫(yī)藥態(tài)度決定中醫(yī)藥補償政策作用,新農合政策對醫(yī)院業(yè)務量的增長起到了推動作用，患者增加了，效益也有較大提高，醫(yī)療機構當然是持歡迎態(tài)度。 但對是否提供中醫(yī)藥服務則存在不同的認識[4]。盡管中醫(yī)藥具有很多特色療法及良好療效，但由于其收費低，在市場競爭下，處于劣勢。研究調查中藥收入在各縣級醫(yī)院中所占比例發(fā)現，收入高的醫(yī)院中藥收入所占比例都很小，縣級醫(yī)院中收入最高醫(yī)院，中藥收入占0.05％，醫(yī)療收入第二高的醫(yī)院中藥收入占0.07％。在中醫(yī)院中，中藥收入所占比例也很小，最少僅占4.57％?？梢娦罗r合對中醫(yī)藥補償比例的政策很難改變醫(yī)療機構對使用中醫(yī)藥的態(tài)度，難以調動醫(yī)療機構利用中醫(yī)藥的積極性。

4總結與建議

新農合政策惠及千家萬戶，受到廣大人民的擁護和支持。如何使政策更完善、更好地發(fā)揮中醫(yī)藥作用、農民患者得到更多實惠是一個保證新農合正確發(fā)展的問題。本研究從中藥、西藥費用及補償費用關系入手，研究得出模型關系，并得出中藥比例應在原基礎上提高33.3％結論。建議各地在制定新農合政策時，中醫(yī)藥補償比提高33.3%為適合比例。

參考文獻

[1]溫建民,充分發(fā)揮中醫(yī)藥在新農合中的主體作用, 醫(yī)院領導決策參考,22009; 6:31.

[2]李沛良,社會研究的統(tǒng)計應用,社會科學文獻出版社,2001.