導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險基金財務(wù)核算的現(xiàn)狀

對于社?；鸬墓芾恚覈┬械氖?999年頒布的《社會保險基金財務(wù)制度》，明確規(guī)定了財務(wù)管理的任務(wù)及核算基礎(chǔ)。表示必須依法使用基金，做好核算工作，如實反映基金使用情況?，F(xiàn)行的基金財務(wù)制度要求實事求是的反映社保基金的收入與支出情況，能夠滿足管理的需要。但隨著社會的發(fā)展，人們健康水平的提高，又暴露出一些問題，失去了合理性，阻礙了醫(yī)保行業(yè)的發(fā)展。

醫(yī)保制度并沒有深入人心，職工對其沒有太明確的概念。而且醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫非常龐大，信息的交換量過大，對從中要篩選出重要信息的工作人員要求很高，處于人才匱乏階段。同時醫(yī)療保險報表種類繁多，制表人員填充數(shù)據(jù)任務(wù)繁重，難免犯錯，最后影響數(shù)據(jù)分析。

法律制度的不完善，參保人員的投機(jī)取巧，會計人員的不認(rèn)真負(fù)責(zé)，管理層的草草了事以及監(jiān)督人的疏忽大意從而導(dǎo)致了醫(yī)保基金財務(wù)漏洞頻頻出現(xiàn)。

二、我國現(xiàn)行醫(yī)療保險基金財務(wù)核算的不足

隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)行的醫(yī)療保險基金制度已不能與人們的生活狀況相適應(yīng)，近幾年的實踐證明，基金財務(wù)制度必須進(jìn)行完善和改進(jìn)，才能更好地適應(yīng)醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。

（一）工作不規(guī)范，信息不準(zhǔn)確

醫(yī)療保險基金的收入情況不準(zhǔn)備，無法得到科學(xué)的財政信息。收付實現(xiàn)制以資金進(jìn)出作為核算的唯一依據(jù)，容易造成工作人員無法準(zhǔn)確估計盈虧情況，也無法對最后財務(wù)結(jié)果做出好的判斷。不能真實準(zhǔn)確地反映基金的結(jié)余情況，也就不利于防范風(fēng)險。按規(guī)定，會計人員應(yīng)負(fù)責(zé)核算和監(jiān)督，但實際上并非如此，因其工作量的繁重，財務(wù)人員一般只進(jìn)行核算，并沒有嚴(yán)格的審核，所以費(fèi)用審核總是出現(xiàn)重大問題。

（二）核算工作要求高，會計人員素質(zhì)有待提高

我國是人口大國，參保人員也是最多的，因此，我國每個工作人員的工作量很大。人民生活水平日益提高，參保人員不斷增加，基金的繳納和結(jié)算工作也隨之更加困難，工作人員無法對基金的運(yùn)行合理分析，沒能盡到自己的職責(zé)。醫(yī)療保險涉及多個領(lǐng)域，需要極其繁多的信息交流，需要會計人員較為精確地提取和利用有效信息，但目前大多會計人員職業(yè)素質(zhì)參差不齊，電腦水平達(dá)不到要求。另外，硬件和軟件配置不高也是影響財務(wù)管理職能正常發(fā)揮的重要部分。

（三）法制不健全，管理和監(jiān)督不到位

醫(yī)療保險基金需要多個部門的共同合作，采用多元化手段來管理，然而缺乏有效的管理制度是其無法正常運(yùn)行的最主要的原因。各部門之間協(xié)調(diào)性相對較差，阻礙基金的正常管理。目前，醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度還不完善，缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督管理體系，致使國家無法對財務(wù)情況即時正確的管理，最終形成財政問題。

基金的征收根據(jù)政策、人群的不同也作相應(yīng)的變化，管理制度的不嚴(yán)格導(dǎo)致某些領(lǐng)導(dǎo)為謀利益，不顧法律的約束，擅自動用基金，造成不可挽回的損失。

三、醫(yī)保基金會計核算的建議

醫(yī)?；鹭攧?wù)核算的改革，不僅需要整個財務(wù)科的整頓，還要注重法律制度的不斷完善和改革，人員素質(zhì)的提升，管理監(jiān)督人員以身作則的態(tài)度，才能保障醫(yī)保行業(yè)的更好更快的發(fā)展。

（一）制度改革

收付實現(xiàn)制的基金核算基礎(chǔ)已不符合現(xiàn)階段的國情，必須轉(zhuǎn)向權(quán)責(zé)發(fā)生制，這樣才能夠準(zhǔn)確地反映現(xiàn)階段的財務(wù)狀況和有無隱性債務(wù)情況。建立安全運(yùn)行機(jī)制，加大對資金的投入力度，實現(xiàn)多元化籌集，擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋范圍。

（二）加強(qiáng)會計人員的職業(yè)道德素質(zhì)

根據(jù)醫(yī)保管理制度，醫(yī)保會計人員必須保證得出真實準(zhǔn)確的結(jié)果。對于基金財務(wù)管理人員來說，必須嚴(yán)格要求自己，要不定期學(xué)習(xí)、更新自己的專業(yè)知識，提高自身職業(yè)道德素質(zhì)、法律意識，并且知法、懂法、遵法，抵制違規(guī)違法行為。秉承公平、公正、公開的原則，接受全社會人民的監(jiān)督。財政信息采用完全透明的形式，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，保障醫(yī)保基金的正常運(yùn)行。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保的管理與監(jiān)督

要規(guī)范基金的管理和使用，確保收支平衡，必須落實對基金的監(jiān)管力度，通過全方位的監(jiān)管，各部門相互監(jiān)督，相互促進(jìn)，來提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б?，為醫(yī)?；鸬陌l(fā)展提供強(qiáng)有力的安全保障。加大對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員必須秉公執(zhí)法，清正廉潔。另外，還必須加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人的監(jiān)督，禁止使用高價藥，禁止進(jìn)行不必要的檢查項目，保障醫(yī)患花最少的錢治好病。參保人也必須遵紀(jì)守法，嚴(yán)禁出現(xiàn)虛報，摻假等現(xiàn)象。

篇2

1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊等多個部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂谩?/p>

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩呢?zé)任意識。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強(qiáng)聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)保基金安全。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫(yī)?；?，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責(zé)任意識，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認(rèn)真核對患者醫(yī)?？ㄐ畔?，堅決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經(jīng)驗，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對性別相關(guān)檢驗項目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時反饋當(dāng)事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費(fèi)用增長較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，制定、落實未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)保卡管理制度，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關(guān)措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費(fèi)用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費(fèi)用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)

篇3

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險;費(fèi)用;控制

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.22.150

[中圖分類號]F842.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）22-0-01

1 海南省基本醫(yī)療保險費(fèi)用控制機(jī)制現(xiàn)狀

1.1 對需方的控制機(jī)制

起付線標(biāo)準(zhǔn)為：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職人員800元、退休人員600元;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保600元;新農(nóng)合1 000元。封頂線標(biāo)準(zhǔn)為：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保26萬元、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合10萬元。報銷范圍包括：符合海南省基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定及服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定、基本醫(yī)療保險病種目錄及基本醫(yī)療保險藥品目錄的醫(yī)療費(fèi)用。三甲醫(yī)院住院統(tǒng)籌報銷比例為：職工醫(yī)保：在職人員，滿31周歲報銷85%（自付率15%），不滿31周歲報銷80%（自付率20%），退休人員，女性繳費(fèi)滿25年、男性滿30年報銷90%（自付率10%），繳費(fèi)年限每少一年遞減3%;居民醫(yī)保：報銷60%（自付率40%）。新農(nóng)合：報銷60%（自付率40%）。

1.2 對供方的控制機(jī)制

海南省目前采取混合支付制，即在“總額預(yù)付制”的基礎(chǔ)上，結(jié)合使用按定額付費(fèi)、按項目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，按病種付費(fèi)。海南省本級職工醫(yī)保住院病人、海南省本級離休人員、?？谑谐擎?zhèn)職工醫(yī)保實行總額預(yù)付制。醫(yī)保部門與醫(yī)院按合同規(guī)定結(jié)算，采取“結(jié)余獎勵，超支分擔(dān)，總量封頂”方式。醫(yī)院的使用金額占總額預(yù)算值的比例大于等于90%時，將余下的10%中的90%留給醫(yī)院使用;小于90%時，按實際的使用金額定下年的總額預(yù)算值;醫(yī)院的使用金額超過總額預(yù)算值20%以下的，超出10%部分的合理醫(yī)療費(fèi)用由社保承擔(dān)70%，醫(yī)院承擔(dān)30%;超出大于10%小于20%部分的合理醫(yī)療費(fèi)用由社保和醫(yī)院各承擔(dān)50%;超支20%以上的部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。新農(nóng)合（除?？谑校?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（除三亞）、工商、生育保險、門診特殊病種（除海口市）采取按項目付費(fèi)。新農(nóng)合25個限價病種群和16種重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)時采取按病種付費(fèi)。海口地區(qū)新農(nóng)合、三亞地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、各市縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及居民醫(yī)保住院病人采用次均費(fèi)用定額。2013年全國人次均住院費(fèi)用增長率為6.6%，海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險參保人的人次均住院費(fèi)用2013年增長-3.02%，2014年增長3.13%，遠(yuǎn)低于全國平均水平。橫向比較海南省人次均住院費(fèi)用還是偏高。海南省對初級衛(wèi)生保健服務(wù)按人頭付費(fèi)。

2 存在的問題

2.1 違規(guī)處罰力度不夠

海南還沒建立對醫(yī)生的信譽(yù)評定機(jī)制，對觸犯規(guī)定的醫(yī)生及醫(yī)院處罰處罰較輕。

2.2 起付線、自付比例設(shè)定不是很合理

2012年海南職工年平均工資為40 051元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起付線定為600元，占職工年平均工資的12.5%，新農(nóng)合起付線1 000元，占職工年平均工資的25%，我國其他省起付標(biāo)準(zhǔn)為10%左右;海南居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合自付比例為40%，而國際上自付比例多為20%，海南個人自付比例過高，加重了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3 衛(wèi)生服務(wù)信息不全面、不及時

衛(wèi)生服務(wù)信息不全面、不及時，信息透明度不高。

3 建 議

3.1 完善監(jiān)督管理制度，對違規(guī)者嚴(yán)厲懲罰

完善醫(yī)療保險監(jiān)督管理制度，將醫(yī)生診療病人的用藥恰當(dāng)與否，醫(yī)療費(fèi)用的高低等與醫(yī)生的信譽(yù)評定掛鉤，對用藥量超常的醫(yī)生、使用數(shù)量異常增高的藥品廠商進(jìn)行告誡、對經(jīng)常亂開大處方、診療過度的醫(yī)生永久吊銷醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。建立衛(wèi)生服務(wù)信息制度，全面、及時信息。

3.2 將基本醫(yī)療保險費(fèi)用的核定工作交由社會中介組織辦理

醫(yī)保部門應(yīng)將具體醫(yī)保費(fèi)用核定工作（制定藥品使用目錄、藥品購買、分銷管理等）交由專業(yè)化的社會中介組織完成。中介組織制定藥品使用目錄，目錄詳細(xì)注明在什么情況下，使用什么藥品能達(dá)到最佳的成本效果和最高的臨床有效率，以指導(dǎo)醫(yī)生優(yōu)選用藥。綜合考慮臨床安全性和用藥經(jīng)濟(jì)性來決定是否增減目錄中的藥品。

3.3 以量化考核結(jié)果合理調(diào)整給付費(fèi)用

建立醫(yī)院質(zhì)量評估體系，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率、醫(yī)療安全和服務(wù)滿意度作為考核評估指標(biāo)，由第三方評估機(jī)構(gòu)每月或每季度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評估，得出一個質(zhì)量校正系數(shù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按系數(shù)調(diào)整償付額度。

3.4 獎勵未就醫(yī)者

對一年內(nèi)從未就醫(yī)者給以給予一定獎勵，將該職工當(dāng)年結(jié)余的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的一定比例（深圳定為20%）結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度繼續(xù)使用，歷年結(jié)轉(zhuǎn)未用的累計余額，當(dāng)該職工遷離海南時，發(fā)給職工本人，職工如果去世了，就由其家屬繼承。

3.5 降低個人起付線，降低個人自付率

2012年，海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入分別為35.13、6.03億元，基金支出分別為29.40、4.28億元，2012年結(jié)余分別為5.73、0.3億元，基金累計結(jié)余分別為39.75、6.84億元。2012年結(jié)余率為16.3%，遠(yuǎn)超過發(fā)達(dá)國家的10%，表明基金使用效率不高，故應(yīng)降低個人起付線，提高醫(yī)保報銷比例，降低個人自付率，切實減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

篇4

【關(guān)鍵詞】新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；會計核算制度；改進(jìn)策略

一、引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金（以下簡稱新農(nóng)合基金）是解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的重要舉措，新農(nóng)合基金會計核算制度能反映基金的收支情況和監(jiān)督基金的實際運(yùn)營。目前，新農(nóng)合基金會計制度的運(yùn)行機(jī)制尚存缺陷，會影響新農(nóng)合基金的正確核算，更不利于新農(nóng)合基金的監(jiān)督和運(yùn)行。因此，結(jié)合已有的研究成果，本文嘗試從分析新農(nóng)合基金會計核算目前存在的主要問題，提出更為有效的新農(nóng)合基金會計的核算方法，通過改進(jìn)新農(nóng)合基金的會計核算制度來加強(qiáng)對新農(nóng)合基金的監(jiān)管。

二、相關(guān)研究文獻(xiàn)述評

篇5

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；基金；管理機(jī)制；內(nèi)控

隨著經(jīng)濟(jì)、社會的不斷發(fā)展，我國在實施醫(yī)療保險制度的過程中，舊的體制機(jī)制內(nèi)部存在許多矛盾和隱患，逐漸影響我國醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。為了解決這些問題，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)，是建立醫(yī)療保險基金管理機(jī)制并保障其順利健康實施的有效途徑。加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)可以增強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理機(jī)制運(yùn)行的制度化，使其在運(yùn)行過程中不斷改進(jìn)，并朝著規(guī)范化方向發(fā)展，能夠在保障民生、社會和諧穩(wěn)定發(fā)展方面發(fā)揮更重要的作用。

一、何謂“內(nèi)控制度”

我國在醫(yī)療保險制度方面實施內(nèi)控制度的時間比較晚，這種制度是由國外引進(jìn)中國的，它是在現(xiàn)代社會條件下，企業(yè)或者機(jī)構(gòu)為確保內(nèi)部機(jī)制健康有效運(yùn)行，達(dá)到基本目標(biāo)，而采取的關(guān)鍵的管理方式之一。內(nèi)控制度的實施有嚴(yán)密的法律制度依據(jù)和規(guī)定，一般包括組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制四大方面。醫(yī)療保險基金關(guān)系到每個國民自身健康和利益，是中國重要的社會保障基金，加強(qiáng)內(nèi)控的重要性不容忽視?！肮芎冕t(yī)療保險基金，保障基金的安全運(yùn)行，要求我們加強(qiáng)基金財務(wù)管理，制定各種政策和內(nèi)控制度加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理”[1]。

二、醫(yī)療保險基金管理制度實行現(xiàn)狀

通過對現(xiàn)行醫(yī)療保險基金管理制度的實施進(jìn)行調(diào)查和研究，發(fā)現(xiàn)了許多問題和狀況，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1.醫(yī)療保險基金管理不規(guī)范

我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中的一些法律和規(guī)則，還有許多不夠成熟和完善的地方，在實施的過程中也存在著較大的問題，以至于醫(yī)療保險基金在管理方面存在許多不足。比如不同的實施區(qū)域有自己相應(yīng)的醫(yī)療保險制度，每個地方的醫(yī)療保險制度都有不同之處，有的甚至不管醫(yī)療保險基本法規(guī)，有自行的一套。這些都會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金管理不規(guī)范，缺乏制度化，對于醫(yī)療保險基金的安全及其合理利用都造成了極大的危害。

2.醫(yī)療保險基金利用不合理

依據(jù)大量的研究發(fā)現(xiàn)，許多地方的醫(yī)療保險基金在使用方面存在許多問題，一定數(shù)量的資金的使用不合理，資金浪費(fèi)的現(xiàn)象普遍存在。這樣會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的利用無法達(dá)到最佳效果，難以發(fā)揮其應(yīng)當(dāng)有的作用，利用效益不高。事實上這就是一種資源的浪費(fèi)，在社會上造成許多不良的影響，給醫(yī)療保險基金的管理以及其機(jī)制的完善帶來巨大困難。現(xiàn)在的醫(yī)院及保險機(jī)構(gòu)都缺乏醫(yī)療保險基金預(yù)算意識，嚴(yán)重影響資金安全性，資金不合理使用現(xiàn)象嚴(yán)重?！搬t(yī)療保險基金納入了預(yù)算，從而才能保證資金的穩(wěn)定性和安全性”[2]。

3.醫(yī)療保險基金管理不完善

醫(yī)療保險制度在中國的實施和改革雖然取得一定成績，但是在基金管理方面還是不完善的。在醫(yī)療保險基金的來源、基金自身運(yùn)行機(jī)制、相關(guān)管理基金的組織建立等方面都存在一定的問題。資金管理缺乏系統(tǒng)性，管理經(jīng)驗不足，預(yù)防意外情況的能力很低，這些都非常不利于醫(yī)療保險基金的管理，甚至加大醫(yī)療保險制度運(yùn)行風(fēng)險。這些問題都需要能夠得到切實解決，只有把管理機(jī)制方面的基礎(chǔ)問題徹底解決，才能夠促使醫(yī)療保險基金管理制度順利發(fā)展、不斷前進(jìn)，進(jìn)而發(fā)揮更重要的作用。

4.對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性

由于監(jiān)管人員在專業(yè)知識上、個人基本素質(zhì)等方面的欠缺，以及監(jiān)督管理制度本身的不完善等問題，對醫(yī)療保險基金的籌備和使用的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性。在這種不完善的監(jiān)督體系之下，部分監(jiān)管人員監(jiān)管意識弱，甚至出現(xiàn)的情況，導(dǎo)致大量醫(yī)療保險基金不合理利用，甚至造成巨大損失。

面對我國醫(yī)療保險基金管理存在的問題，從多個方面入手，系統(tǒng)地加強(qiáng)內(nèi)在控制機(jī)制，促使醫(yī)療保險基金管理規(guī)范化與制度化，確保醫(yī)療保險基金的合理利用，從而進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險制度健康順利實施。

三、加強(qiáng)內(nèi)控，建立醫(yī)療保險基金管理機(jī)制的措施

要推進(jìn)醫(yī)療保險基金管理機(jī)制的建立和規(guī)范化運(yùn)行，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)是非常必要的途徑。加強(qiáng)內(nèi)控需要從財政管理、監(jiān)管機(jī)制等方面系統(tǒng)地采取相應(yīng)措施，全面地推進(jìn)醫(yī)療保險基金管理機(jī)制的建立。

1. 加快醫(yī)療保險立法

我國的醫(yī)療保險基金管理，需要醫(yī)院、患者、保險管理三方的共同努力，明確三方各自在醫(yī)療保險體系中的具體權(quán)利和義務(wù)等，并通過長期的貫徹和執(zhí)行，不斷完善醫(yī)療保險的各項法規(guī)政策，形成醫(yī)療費(fèi)用的自我制約的機(jī)制。同時，我國應(yīng)該加快醫(yī)療保險的立法，讓醫(yī)療保險有法可依，制定一些操作性強(qiáng)的配套的政策法規(guī)，這樣可以最大限度地提高醫(yī)療保險基金的運(yùn)營效率。加強(qiáng)指導(dǎo)和實施醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫(yī)療保險改革有一個良好的外部環(huán)境。

2. 整合社會醫(yī)療保險資源

一般保險基金運(yùn)作大多受定律支配，因此，整合社會各類醫(yī)療保險資源，提高資源的利用效率，“要以保證安全、提高效率為重點(diǎn)，完善醫(yī)療保險基金管理制度”[3]，消除基金安全隱患。成立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險基金，是我國建立全民醫(yī)療保險體系的必由之路。根據(jù)醫(yī)療保險的具體情況，可以采取以下措施整合醫(yī)療保險基金，一是對醫(yī)療保險資金結(jié)算的時間進(jìn)行調(diào)整，改善以往的醫(yī)療保險結(jié)算時間不合理的狀況；二是加強(qiáng)醫(yī)院方面的管理，可以加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險資金使用的管理，以控制醫(yī)療保險基金不合理的支出狀況；最后可以在醫(yī)療保險資金的支付方式上進(jìn)行調(diào)整，建立多種支付方式和平臺。同時，中央可以在一些省份進(jìn)行試點(diǎn)，將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及農(nóng)村合作醫(yī)療保險進(jìn)行整合，通過試點(diǎn)，再進(jìn)一步改善和推進(jìn)，這樣逐步建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險基金。

3.配備高素質(zhì)的醫(yī)療保險工作人員

醫(yī)療保險資金是需要專人管理的，其使用情況也需要專人負(fù)責(zé)，所以，醫(yī)療保險管理人員責(zé)任都是非常重大的，要有高度的事業(yè)心和責(zé)任感。他們都是醫(yī)療保險基金的衛(wèi)士。同時，為了更好的管理醫(yī)療保險資金，應(yīng)對醫(yī)療保險工作的需求，相關(guān)部門可以培養(yǎng)復(fù)合型的醫(yī)療保險管理人才，按一定的比例標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)配備一支高素質(zhì)的醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍，有計劃地輪流培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險管理隊伍建設(shè)，這樣才能在醫(yī)療保險資金的管理方面由被動管理轉(zhuǎn)為主動管理，才能遏制住醫(yī)療保險基金流失，保證各項醫(yī)療保險工作順利、有序、高效的開展。

4.加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金支出監(jiān)督的市場機(jī)制

“醫(yī)療保險基金管理具有政策體系復(fù)雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風(fēng)險點(diǎn)復(fù)雜多樣，風(fēng)險識別難度大等特點(diǎn)，醫(yī)療保險基金風(fēng)險的特點(diǎn)決定了基金風(fēng)險管理任務(wù)的艱巨性”[4]。雖然我國的醫(yī)療保險基金是由醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)、財政部門、審計部門和社會輿論對醫(yī)療保險支付進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督，但是由于政府難以掌握醫(yī)方與患方關(guān)系的完全信息，再加上我國醫(yī)療保險基金流失問題比較嚴(yán)重。針對這一問題，新醫(yī)改方案提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等”，并實行“醫(yī)藥收支分開管理”和“國家定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購和統(tǒng)一配送基本藥物”的應(yīng)對方案。

然而，為了更好的貫徹實施這些改革舉措，政府還需要出臺相應(yīng)的政策法規(guī)，讓這些改革措施有制度保障。比如，政府在向全體公民收取強(qiáng)制性全民基本醫(yī)療保險費(fèi)的同時，可以采取競標(biāo)方式，通過商業(yè)保險公司為全體公民提供無差異的醫(yī)療保險服務(wù)。實行這種機(jī)制，可以達(dá)到雙贏的局面，一方面商業(yè)保險公司為了盈利，必然加強(qiáng)對醫(yī)患關(guān)系的專業(yè)化監(jiān)督；同時，也克服政府監(jiān)管的種種低效和“軟約束”弊端，一定程度上減少了醫(yī)療保險基金的流失。

5.規(guī)范院方和參保人的醫(yī)療保險行為嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)院的準(zhǔn)入條件，加大對相關(guān)醫(yī)院治療資金的監(jiān)督和管理力度。確保醫(yī)療保險機(jī)制能在規(guī)定的醫(yī)院機(jī)構(gòu)實行，參保患者在治療時與院方簽訂相關(guān)的合同，確保責(zé)任的實施和權(quán)利的使用。對于有醫(yī)療保險實施的醫(yī)院要定期的對其醫(yī)療資金的使用進(jìn)行監(jiān)督檢查，明確規(guī)定各項醫(yī)療費(fèi)用的收取?！耙訌?qiáng)基本醫(yī)療保險支付管理，重點(diǎn)加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度，建立和完善對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評價體系”[5]。平時注意開展一些醫(yī)學(xué)常識的普及、宣傳活動，向群眾介紹一些基本的醫(yī)學(xué)知識，教導(dǎo)他們不能盲目就醫(yī)，促使人們養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣。積極向參加醫(yī)療保險的人員介紹醫(yī)療保險制度的基本運(yùn)行機(jī)制，使其對這一制度有基本的認(rèn)識和常識性的把握。醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院要做到醫(yī)療保險信息的公開化，向參保人員定期公布相關(guān)疾病的治療常識、一些常規(guī)檢查的收費(fèi)情況、各種治療會診的價格等等。在實行這些措施的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步實行定點(diǎn)醫(yī)院與參保病人雙方約束制度，這樣可以從兩方面控制醫(yī)療基金的使用，控制醫(yī)療保險基金的急劇增加，減少資金的不合理利用以及浪費(fèi)現(xiàn)象，最終有利于醫(yī)療保險制度的健康穩(wěn)定運(yùn)行，利于中國的國計民生、社會穩(wěn)定。

四、小結(jié)

醫(yī)療保險基金管理機(jī)制的建立與健康運(yùn)行，是一個長期、不斷完善的過程。這個過程中，醫(yī)療保險制度實施的特定醫(yī)院單位，參加醫(yī)療保險的病人以及醫(yī)療保險管理實施的機(jī)構(gòu)都需要切實做出自己的努力，為建立和完善醫(yī)療保險基金管理機(jī)制貢獻(xiàn)應(yīng)有的義務(wù)與責(zé)任。加強(qiáng)內(nèi)部控制，是有效的管理途徑，也需要在醫(yī)療保險管理機(jī)制實施過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題和其中存在的隱患，不斷完善機(jī)制的管理和運(yùn)行。這樣才能統(tǒng)籌全局，全方位把控醫(yī)療保險制度的運(yùn)行，促使其長期有效的發(fā)展，惠澤民生，在建設(shè)和諧社會的歷程中發(fā)揮自身最大的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]張迎紅.加強(qiáng)內(nèi)控建立醫(yī)療保險基金財務(wù)管理機(jī)制[J].中國集體經(jīng)濟(jì)，2010（01）：168|169.

[2]趙慧、王濤. 國家強(qiáng)化醫(yī)療保險基金管理三大指向[J].中國會計報，2009（02）：1.

[3]劉宏. 完善醫(yī)療保險基金管理、消除基金安全隱患[J].法制日報，2009（07）：1.

篇6

一、目標(biāo)任務(wù)

按照統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、協(xié)調(diào)發(fā)展、穩(wěn)步推進(jìn)、逐步完善的原則，在全州范圍內(nèi)實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌（以下簡稱“州級統(tǒng)籌”），進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工抵御疾病的風(fēng)險能力和健康水平，保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險需求，實現(xiàn)州級統(tǒng)籌“五個統(tǒng)一”，即：政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

二、基本原則

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、風(fēng)險共擔(dān)的原則，統(tǒng)一本統(tǒng)籌地區(qū)（州、市、縣、行委）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金征繳和調(diào)劑使用、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)籌層次和范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，基金分級籌集，統(tǒng)一管理和使用。統(tǒng)籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。

四、基金籌集和管理

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同繳納，依照《州人民政府關(guān)于印發(fā)州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號）和大額醫(yī)療補(bǔ)助及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（一）繳費(fèi)基數(shù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費(fèi)；超過上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的按300%繳費(fèi)。

1、基本醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個人按上年度在職職工工資總額的2%繳費(fèi)。

退休人員個人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年800元繳費(fèi)。

離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)參照上年度離休人員人均支出費(fèi)用核定和繳納。（依據(jù)政〔〕1號）

2、大額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)，由個人按每人每年90元繳納。（依據(jù)政辦〔〕115號）

3、公務(wù)員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由機(jī)關(guān)事業(yè)單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據(jù)政〔〕144號、州政府屆三十二次常務(wù)會議紀(jì)要和政勞社〔〕161號）

（二）基金籌集方式

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療基金、大額補(bǔ)助基金、公務(wù)員補(bǔ)助基金三部分組成，各市、縣、行委醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按自然年度統(tǒng)一征繳后，上解至州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金專戶。

2、各級政府補(bǔ)助資金納入本級財政預(yù)算，由各市、縣、行委經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解至州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保專戶。

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時，由州人力資源和社會保障部門提出調(diào)整方案，報州人民政府批準(zhǔn)后實施。

（三）基金管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金以州為單位統(tǒng)籌，實行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上繳職工醫(yī)?；穑y(tǒng)一管理、單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算，實行報賬制。

2、基金實行專戶專賬管理。設(shè)立基金專戶，專戶儲存，專賬管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立基金支出專賬，按項列支，專項使用，實行收支分離，管用分開。

3、基金使用由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，向上級部門提出支付申請，經(jīng)上級部門審核無誤后，再提交銀行直接將資金轉(zhuǎn)入下級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銀行賬戶進(jìn)行支付。

4、嚴(yán)格執(zhí)行省財政廳、原勞動保障廳制定下發(fā)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基金財務(wù)管理制度和會計核算辦法。

五、補(bǔ)助范圍和標(biāo)準(zhǔn)

（一）補(bǔ)助范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險補(bǔ)助范圍以住院醫(yī)藥費(fèi)用為主，適當(dāng)補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用。參保人員在保險年度內(nèi)且在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，藥品及診療項目符合基本藥品目錄、診療目錄的費(fèi)用納入補(bǔ)助范圍。超出城鎮(zhèn)職工基本藥品目錄和診療項目的費(fèi)用，以及在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用不予補(bǔ)助。

（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

1、門診個人賬戶：

個人賬戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個人賬戶歷年結(jié)余基金也可用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療基金報銷時個人自負(fù)部分的支出。

個人賬戶基金和利息為個人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動，個人賬戶結(jié)余隨之轉(zhuǎn)移。無繼承人的個人賬戶結(jié)余并入社會統(tǒng)籌基金。

個人賬戶以上年度職工工資總額為基數(shù)，按年齡段，以不同比例劃入個人賬戶，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元劃入。

2、住院醫(yī)藥費(fèi)用

住院統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，實行起付線、補(bǔ)助比例、封頂線控制。

起付線：省級（或三級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級（或二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助時，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個人承擔(dān)。

補(bǔ)助比例：住院醫(yī)藥費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，個人要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬元，在職職工個人負(fù)擔(dān)9%，退休人員個人負(fù)擔(dān)7%；6萬元至9萬元，在職職工個人負(fù)擔(dān)8%，退休人員個人負(fù)擔(dān)6%；9萬元至10萬元，在職職工個人負(fù)擔(dān)7%，退休人員個人負(fù)擔(dān)5%；

封頂線：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為一個年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用累計為10萬元。

3、大額醫(yī)藥費(fèi)用

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用為參保人員在一個年度內(nèi)的住院費(fèi)用最高支付限額為10萬元至20萬元的醫(yī)療費(fèi)用,個人承擔(dān)20%，大病醫(yī)療補(bǔ)助基金支付80%。

4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助4%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫(yī)療保險個人賬戶，主要用于支付享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員的門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)部分。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助5%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，專款專用、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理、單獨(dú)核算。主要用于支付：（1）公務(wù)員每人每年應(yīng)繳納的大額醫(yī)療補(bǔ)助基金由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)里支付；（2）特殊病種門診費(fèi)的醫(yī)療補(bǔ)助在《州關(guān)于特殊病種門診費(fèi)在統(tǒng)籌基金報銷試行辦法》（政勞人〔〕94號）規(guī)定的基礎(chǔ)上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付后，個人承擔(dān)的部分（不含起付線、完全自費(fèi)部分），由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)給予補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員補(bǔ)助50%，退休人員補(bǔ)助55%。（4）城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，在本年度內(nèi)出現(xiàn)缺口不足支付時，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付。

（三）補(bǔ)助方式

在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬制。參保人員憑城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險本及卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院后，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，只收取個人承擔(dān)的費(fèi)用。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月編制匯總報表向各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請統(tǒng)一支付，各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付申請后定期結(jié)算。

在本統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實行參保人員個人墊付結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定自行付款結(jié)算后，持有關(guān)憑據(jù)資料（收據(jù)、出院證、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、轉(zhuǎn)院手續(xù)等）到所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請、審核、支付。

六、醫(yī)療服務(wù)管理

按照資源共享、分級利用、加強(qiáng)管理、強(qiáng)化考核的要求，實行全州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店統(tǒng)一管理，執(zhí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一考核辦法。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市、縣、行委人力資源和社會保障部門，按照便捷、優(yōu)質(zhì)、低廉的原則，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，審批確定為本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)力和義務(wù)，建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、考核、獎懲制度，實行動態(tài)管理。

（二）充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。門診就診為參保職工所在地定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，住院就診首診為就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)病情，確需到上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的應(yīng)及時由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心說明理由、病種，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并出具轉(zhuǎn)診證明?？祻?fù)期的病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

（三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理。各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，實行嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)藥費(fèi)用控制的考核、評價制度，落實單病種費(fèi)用控制、抗生素藥物常規(guī)監(jiān)測和超常規(guī)預(yù)警制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工醫(yī)保的相關(guān)制度和規(guī)定，執(zhí)行基本用藥目錄、基本診療項目和醫(yī)用高值耗材目錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策。實行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費(fèi)用，控制醫(yī)藥費(fèi)用，規(guī)范服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

七、信息網(wǎng)絡(luò)管理

建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，信息共享，逐步建立全州統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，統(tǒng)一應(yīng)用軟件，實現(xiàn)全州政策統(tǒng)一和待遇統(tǒng)一，做到監(jiān)督、管理、服務(wù)相一致，逐步實現(xiàn)全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“一卡通”的目標(biāo)。

八、機(jī)構(gòu)管理

按照精簡、效能的原則，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力建設(shè)，充分發(fā)揮市、縣、行委、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要作用，建立健全科學(xué)合理的績效評價體系，考核激勵機(jī)制，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平和能力。

九、工作要求

州級統(tǒng)籌工作是一項復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，在州委、州政府的支持和關(guān)心下，各級政府和有關(guān)部門要切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌安排、有效實施，確保管理到位、操作規(guī)范、基金安全、群眾滿意。

篇7

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 提升質(zhì)量 轉(zhuǎn)變

隨著新的形勢變化，醫(yī)保事業(yè)也不斷面臨著新的要求，因此，要想完成醫(yī)療保險由擴(kuò)大范圍向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變，就必須要加強(qiáng)對醫(yī)療保險現(xiàn)有情況的分析，并結(jié)合形勢變化，切實保證醫(yī)保政策的執(zhí)行。

一、醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀

隨著醫(yī)改進(jìn)入攻堅階段，全民醫(yī)保面臨新形勢，同時，這也對我國的醫(yī)保事業(yè)提出了更高的要求。從目前我國醫(yī)療保險事業(yè)的總體發(fā)展情況分析，其已經(jīng)在全國范圍內(nèi)得到普及，因此，目前的中心工作也應(yīng)該由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)移到提升質(zhì)量的工作中心上來。但是，目前大多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還沒有清楚地認(rèn)識到這一點(diǎn)，造成了巨大的資金支出壓力，使得民族的競爭力和創(chuàng)造力都受到了影響，這是當(dāng)前醫(yī)療保險事業(yè)所要面臨的新突破，與此同時，由于市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，導(dǎo)致整個行業(yè)出現(xiàn)過于市場化的傾向，進(jìn)而產(chǎn)生了高成本、高消耗的問題，這也是當(dāng)前所要高度重視的問題。

二、推動醫(yī)療保險由擴(kuò)大范圍向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變的有效措施

隨著社會的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險改革也在不斷地深入，要想充分實現(xiàn)全民醫(yī)保體系的新突破，就需要政府和醫(yī)院部門保持清楚的頭腦，提高認(rèn)訓(xùn)，在保證醫(yī)保范圍的基礎(chǔ)上，把握當(dāng)下醫(yī)保工作的中心，提升醫(yī)保質(zhì)量，使得醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用得到充分發(fā)揮，具體要可以從以下幾個方面入手：

（一）高度重視醫(yī)保工作

各級部門要高度重視醫(yī)保工作，尤其是醫(yī)院作為醫(yī)保事業(yè)的直屬部門，要建立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對醫(yī)保病人的有效監(jiān)督，并且在此基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)醫(yī)保知識以及醫(yī)保政策的宣傳，通過咨詢部門的建立，使得廣大群眾加強(qiáng)對醫(yī)保事業(yè)的深入了解，強(qiáng)化對各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，并且針對其執(zhí)行情況，進(jìn)行檢查，做好醫(yī)保操作流程、管理辦法以及醫(yī)保制度的研究，確保醫(yī)保質(zhì)量的有效提升。另外，要加強(qiáng)醫(yī)保隊伍的建設(shè)，各個醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，要配備高素質(zhì)的管理人才以及專業(yè)技能人才，如財會人員要保證業(yè)務(wù)精湛、醫(yī)生要有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其是對于一些機(jī)關(guān)的老同志，他們不僅具備豐富的經(jīng)驗，而且工作作風(fēng)良好、責(zé)任心強(qiáng)，通過他們的帶動作用，切實保證醫(yī)保質(zhì)量。

（二）完善管理制度

要想從根本上提升醫(yī)保質(zhì)量，就要健全各項管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，具體從以下幾個方面做出努力：首先，要建立質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，明確相關(guān)的管理人員和責(zé)任人，加強(qiáng)對醫(yī)保工作的全方位、全過程以及全角度控制，與此同時，還要建立相應(yīng)的質(zhì)量管理制度，針對現(xiàn)行的醫(yī)保工作制定可行、合理的計劃方案，并要做好檢查工作，落實執(zhí)行情況。其次，要針對已有的醫(yī)保種類，制定相應(yīng)的管理辦法，并且納入到質(zhì)量管理制度當(dāng)中，完善相關(guān)的獎懲制度，使得醫(yī)療服務(wù)行為不斷規(guī)范化，進(jìn)而有效地保證各項醫(yī)保工作的有序展開。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保工作的動態(tài)管理

隨著醫(yī)保工作的深化改革，醫(yī)保工作的有效進(jìn)行，必須要加強(qiáng)科學(xué)動態(tài)化的管理。首先，要以醫(yī)保政策為依據(jù)，確定合理的費(fèi)用指標(biāo)，結(jié)合相應(yīng)的核算標(biāo)準(zhǔn)，有效地控制費(fèi)用情況，對于超出的部分，可以與獎金掛鉤，加強(qiáng)對工作的激勵，相反，對于不合格的人員則要給予相應(yīng)的處罰。其次，要有專門人員針對醫(yī)保工作做好實時調(diào)查，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策和制度主動遵守，對于工作中的失誤要給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，質(zhì)量管理到位的部門要給予精神以及物質(zhì)獎勵。通過這樣的動態(tài)管理，不僅可以減少醫(yī)院的損失，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和工作熱情，而且，還有效地保證參保人員的利益，切實提升醫(yī)保質(zhì)量。

（四）推行醫(yī)保工作的協(xié)調(diào)發(fā)展

醫(yī)保工作的有效進(jìn)行，必須要建立良好的環(huán)境，進(jìn)而才能提升醫(yī)保工作質(zhì)量。首先，要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的建立，醫(yī)院各個部門要加強(qiáng)相互的協(xié)調(diào)和溝通，明確責(zé)任制定，不可以推諉責(zé)任，針對工作中的矛盾和沖突，做好及時的疏通和管理，避免矛盾尖銳化，造成更大的沖突，提升整個醫(yī)院的向心力和凝聚力，與此同時，醫(yī)院要建立自己的管理文化，為醫(yī)務(wù)人員營造一個輕松、愉快的工作的氛圍，增強(qiáng)工作人員的積極性。其次，醫(yī)院要加大與社會各界的協(xié)同合作，正確處理好與醫(yī)院外部環(huán)境的關(guān)系，增強(qiáng)廣大參保人員的認(rèn)同感，與參保人員形成良好的互動，及時處理醫(yī)保工作的反饋信息，有針對性地進(jìn)行調(diào)整，切實提升醫(yī)保質(zhì)量。

（五）建立靈活的醫(yī)保政策

醫(yī)保政策所面對的群體來自于社會的各個階層，再加上，醫(yī)保的不斷改革，所以，必須要保證醫(yī)保政策的靈活性、廣泛性。首先，相關(guān)人員要全面掌握醫(yī)保政策，結(jié)合形勢變化，完善現(xiàn)有的醫(yī)保政策，使得更加科學(xué)化和全理化，與此同時，要加強(qiáng)對參保群體的分析，使得更多的人得到醫(yī)?；堇?。其次，醫(yī)保辦工作人員進(jìn)行明確分工，及時了解醫(yī)保政策，解決實際工作中的問題，并且針對實際問題，做好醫(yī)保政策的及時調(diào)整，真正確保醫(yī)保行為的規(guī)范性。

三、總結(jié)

總而言之，要完成醫(yī)療保險由擴(kuò)大范圍向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變，就要規(guī)范醫(yī)保管理，建立一套完善的醫(yī)療保險質(zhì)量管理體系，規(guī)范各項醫(yī)保工作，落實政策執(zhí)行，禁止各類違規(guī)行為的發(fā)生，提高醫(yī)保基金的使用效益，為參保患者提供安全、有效、價廉、質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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[2]在全國醫(yī)療保險工作座談會上 胡曉義強(qiáng)調(diào)鞏固全民醫(yī)保[J]. 中國醫(yī)療保險， 2011（04）.

篇8

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；運(yùn)行機(jī)制

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過程中應(yīng)堅持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作，確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用監(jiān)管工作，促進(jìn)參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補(bǔ)償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實施大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面?；谶|寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應(yīng)在保證基金安全運(yùn)行和有效監(jiān)管的前提下，運(yùn)用合理高效的運(yùn)行機(jī)制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險機(jī)構(gòu)管理社會醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制。

1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險公司與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)合作過程中，政府與保險公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)保基金的使用情況，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機(jī)制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風(fēng)險在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強(qiáng)，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標(biāo)一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴(kuò)大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險。

3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。

3.2風(fēng)險的管控

風(fēng)險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù)，保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動調(diào)整機(jī)制，確保保險公司在可控制風(fēng)險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品

由于社會醫(yī)療保險建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風(fēng)險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險及重疾險的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護(hù)理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標(biāo)建立

保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景，為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機(jī)制中穩(wěn)定運(yùn)行，應(yīng)通過建立科學(xué)合理的績效評估指標(biāo)予以考核，評估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時評估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計算，并有參考價值?；谝陨弦?，我們把保險公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風(fēng)險管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級指標(biāo)。

（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險費(fèi)用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險的人均管理費(fèi)用，通過投入與產(chǎn)出的比值進(jìn)行考核。

（2）風(fēng)險管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費(fèi)用變動以及保險公司支付保額/保險費(fèi)的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費(fèi)基本平衡，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。

（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價來進(jìn)行。對于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎勵，以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。

參考文獻(xiàn)

[1]陸琪.商業(yè)保險公司受托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的運(yùn)行機(jī)制研究[D].成都：西南財經(jīng)大學(xué).

篇9

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對措施

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參保患者的需求還有不同程度的差距。參保患者住院治療所需的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參?；颊邷?zhǔn)確宣傳國家的醫(yī)療保險制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療保險制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險支付方式由原來的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補(bǔ)”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調(diào)查對象

采用隨機(jī)抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險報銷比例、各類醫(yī)療保險患者的次均住院費(fèi)、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險工作人員業(yè)務(wù)知識以及在醫(yī)療保險實際工作中遇到的問題等內(nèi)容。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運(yùn)用描述性統(tǒng)計方法對5種共性問題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。

2結(jié)果

本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險報銷比例差異大這個政策因素導(dǎo)致二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費(fèi)用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理行業(yè)現(xiàn)存的問題

根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫(yī)療保險政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險規(guī)章制度執(zhí)行錯位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門會按時以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實際問題時執(zhí)行錯位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險問題時不能及時與醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險政策了解不夠

二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象。考慮到醫(yī)療保險工作的政策性很強(qiáng)，涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對國家醫(yī)療保險政策正確認(rèn)識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復(fù)或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費(fèi)用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫(yī)療費(fèi)用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費(fèi)用，植入性耗材及特殊耗材的費(fèi)用占到6萬元，耗材比例在住院費(fèi)用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配機(jī)制，調(diào)整和控制住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，按照每個月的實際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險類別患者的次均住院費(fèi)用超標(biāo)

2015年部分社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了關(guān)于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制次均住院費(fèi)用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險結(jié)算，這一控費(fèi)新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險政策及支付措施與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費(fèi)用超支風(fēng)險［2］。但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費(fèi)用，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險報告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險結(jié)算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導(dǎo)致個別醫(yī)院出現(xiàn)了錯將應(yīng)該由生育保險基金支付的住院費(fèi)用卻按照醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險基金支付結(jié)算的錯位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實醫(yī)療保險的法規(guī)和制度。這就需要加強(qiáng)對院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對醫(yī)療保險工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運(yùn)用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3．2．2加大醫(yī)療保險政策宣傳力度

制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會宣傳手冊放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業(yè)保險，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計算的今天，信息時代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時時監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價格不一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計并公布各臨床科室的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，并對各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費(fèi)用

醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費(fèi)用增長過快已成為不爭的事實，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了管好醫(yī)療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定了次均住院費(fèi)用這一指標(biāo)，使醫(yī)保基金的使用更加合理化，這也是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強(qiáng)有力的舉措加強(qiáng)對醫(yī)師因利益驅(qū)動而過多用藥和使用高昂費(fèi)用材料的監(jiān)管，最終實現(xiàn)控制住院費(fèi)用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險人員的勝任力

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識，結(jié)合臨床實際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保患者提供醫(yī)療保險服務(wù)，尤其是在醫(yī)?？茖W(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險

改革以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過科學(xué)測算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)保患者的收治根據(jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費(fèi)用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開科內(nèi)專題會議提出相應(yīng)的控費(fèi)措施和整改計劃，對執(zhí)行控費(fèi)政策不力的科室通過建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中，及時通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費(fèi)用未超標(biāo)的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費(fèi)用超標(biāo)，應(yīng)及時通過醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險工作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來正效應(yīng)。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的使用機(jī)構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗，及時更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強(qiáng)自身醫(yī)療保險精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；?，為國家全面推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應(yīng)有的努力。

參考文獻(xiàn)

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篇10

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合基金；會計核算

財政部在2008年頒布實行了《新型農(nóng)合基金會計制度》（簡稱），其頒布實行五年多來，對規(guī)范新農(nóng)合基金的會計核算，強(qiáng)化新農(nóng)合基金管理達(dá)到科學(xué)、精細(xì)，推動新農(nóng)合制度的順利發(fā)展發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。

一、新農(nóng)合基金的概念及其會計核算的原則

1.新農(nóng)合基金的概念。新農(nóng)合基金也就是由政府組織和引領(lǐng)以及支撐、農(nóng)民個人自愿參入、個人和集體以及政府各個方面籌措資金，以大病保險為工作重心的農(nóng)民合作醫(yī)療共濟(jì)制度。實施農(nóng)民個人上繳費(fèi)用、集體予以扶持協(xié)助和政府出資協(xié)助的模式籌措資金。

2.新農(nóng)合基金的會計核算的原則。新農(nóng)合基金統(tǒng)籌的地方財政機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對新農(nóng)合基金實施監(jiān)督管理，同時由辦理機(jī)構(gòu)（簡稱辦理機(jī)構(gòu)）具體負(fù)擔(dān)新農(nóng)合基金的平時業(yè)務(wù)管理與會計核算工作。每個統(tǒng)籌地區(qū)財政機(jī)構(gòu)于社保基金財政專戶里設(shè)置新農(nóng)合基金專門賬戶（即財政專戶），專一管理與核算基金。新農(nóng)合基金列進(jìn)財政專戶，采取收支兩個路徑監(jiān)管，做到?？顚Ｓ?。任何地區(qū)、機(jī)構(gòu)、單位與個人均不可擠用占用與挪用新農(nóng)合基金，不可用在平衡財政預(yù)算，不可用在辦理機(jī)構(gòu)工作者與工作經(jīng)費(fèi)。新農(nóng)合基金的會計核算基于收付實現(xiàn)制展開，采取借貸記賬法進(jìn)行會計記賬，同時遵循如下幾項基本原則：（1）新農(nóng)合基金的會計核算要以客觀真實發(fā)生的醫(yī)療事件為根據(jù)，準(zhǔn)確披露新農(nóng)合基金的財務(wù)實情以及收入支出現(xiàn)狀等信息，確保會計信息正確可信、內(nèi)容全面具體；（2）新農(nóng)合基金的會計核算要基于完善的財務(wù)管理制度，統(tǒng)一落實新農(nóng)合基金的計劃、新農(nóng)合基金的核算、新農(nóng)合基金的分析以及新農(nóng)合基金的考核工作；嚴(yán)格恪守財經(jīng)紀(jì)律，強(qiáng)化監(jiān)督與檢查，保障新農(nóng)合基金的安全；（3）新農(nóng)合基金的會計核算要及時履行，不可提前抑或拖延。對于新農(nóng)合基金的會計部門的設(shè)置、會計工作者的配備、內(nèi)部會計監(jiān)監(jiān)督控制以及與會計基礎(chǔ)工作有關(guān)的諸多方面等，新制度規(guī)定要嚴(yán)格貫徹落實國家相關(guān)的法律和法規(guī)以及制度等來實施設(shè)置與配備。合理籌措和利用新農(nóng)合基金。

二、新農(nóng)合基金的會計核算

1.新農(nóng)合基金屬于獨(dú)立的會計主體，實行?？顚Ｓ谩Ｐ轮贫鹊谌龡l指出：“新農(nóng)合基金要作為單獨(dú)的會計主體予以明確、計量和揭示，其單獨(dú)存在經(jīng)辦部門的固有財產(chǎn)與所管里的其他方面財產(chǎn)，采取?？顚Ｓ谩薄Ｒ簿褪切罗r(nóng)合辦理部門本身各項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)與事項要同新農(nóng)合辦理部門辦理的新農(nóng)合基金分開核算，新農(nóng)合辦理部門一定要設(shè)置兩本賬，一本為用辦理部門自身為會計主體之經(jīng)費(fèi)賬；一本為用新農(nóng)合基金為主體核算之新農(nóng)合基金賬。新農(nóng)合基金賬僅僅體現(xiàn)單純的基金運(yùn)營狀況，即?？顚Ｓ脿顩r。此外支付新農(nóng)合基金過程中，基金賬戶中產(chǎn)生的銀行手續(xù)及工本費(fèi)均不可于基金賬內(nèi)列支，銀行也不可于銀行基金賬戶中代扣，僅可在辦理部門的經(jīng)費(fèi)賬戶中列支，基金支付僅僅體現(xiàn)用在參合農(nóng)民醫(yī)病的補(bǔ)償支出。

2.采取收付實現(xiàn)制同權(quán)責(zé)發(fā)生制結(jié)合的會計核算原則。新制度要求新農(nóng)合基金的會計核算是基于“收付實現(xiàn)制”進(jìn)行的，可是其在客觀現(xiàn)實工作操作中，“收付實現(xiàn)制”的應(yīng)用尚存很多問題。因此，選擇收付實現(xiàn)制同權(quán)責(zé)發(fā)生制二者相融的會計核算原則愈加適宜新農(nóng)合基金管理和運(yùn)營模式的需要，愈加能夠揭示真實可靠的會計信息。

3.規(guī)范新農(nóng)合基金會計科目設(shè)置及基本核算方法?！缎罗r(nóng)合基金會計制度》規(guī)定辦理部門要結(jié)合本制度的要求設(shè)置與運(yùn)用會計科目編匯會計憑證、記錄會計賬簿，針對新農(nóng)合基金進(jìn)行會計核算。在會計科目上，主要包含如下五類科目：（1）資產(chǎn)類科目主要含有六項，即：現(xiàn)金；財政專戶存款；收入戶存款；支出戶存款；暫付款；繳存省級風(fēng)險基金；（2）負(fù)債類科目僅僅只有暫收款科目一項；（3）凈資產(chǎn)類科目主要含有兩項，即：統(tǒng)籌基金；家庭賬戶基金；（4）收入類科目主要含有六項，即：農(nóng)民個人繳費(fèi)收入；農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入；集體扶持收入；包含有政府資助收入；包含有利息的收入；其他的收入；（5）支出類科目主要含有兩項，即：統(tǒng)籌基金支出；家庭賬戶基金支出。

4.規(guī)范新農(nóng)合基金會計科目的核算內(nèi)容及記賬方法。就“現(xiàn)金”科目來講，其核算內(nèi)容要求如下：（1）得到現(xiàn)金模式的收入時，借本科目，貸相關(guān)收入科目；（2）把現(xiàn)金存進(jìn)銀行時，借“財政專戶存款”科目、借“收入戶存款”科目，貸本科目；（3）由銀行提現(xiàn)時，借本科目，貸“支出戶存款”科目；（4）支付現(xiàn)金，借“統(tǒng)籌基金”與“家庭賬戶基金”，貸本科目；（5）現(xiàn)金科目還要設(shè)置“現(xiàn)金日記賬”，由出納根據(jù)收付款憑證，根據(jù)業(yè)務(wù)出現(xiàn)順序，依次登記，每日結(jié)束，要運(yùn)算當(dāng)天的現(xiàn)金收入合計款額、現(xiàn)金支出合計款額和結(jié)余款額，同時把結(jié)余款額同現(xiàn)實庫存額予以核對，達(dá)到賬款相一致（6）新農(nóng)合基金的財務(wù)報表要依據(jù)月、年編匯，達(dá)到數(shù)字信息可靠、計算正確、手續(xù)齊全、內(nèi)容具體、編報準(zhǔn)時。

三、結(jié)語

總之，新農(nóng)合屬于我國農(nóng)民本身建立的互助共濟(jì)的醫(yī)保制度，在保證廣大農(nóng)民得到基本醫(yī)療服務(wù)、克服農(nóng)民“因病致（返）貧”等問題方面起到了關(guān)鍵性的作用。新農(nóng)合從試點(diǎn)到運(yùn)行，顯現(xiàn)出較為良好的發(fā)展趨勢，差不多所有的人都認(rèn)可，新農(nóng)合醫(yī)療是政府給廣大農(nóng)民創(chuàng)造的一件大好事。因此，新農(nóng)合基金的會計核算應(yīng)當(dāng)設(shè)置適宜新農(nóng)合基金會計核算要求的統(tǒng)一會計科目與會計核算方法；應(yīng)當(dāng)不斷改善新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的成本核算制度；應(yīng)當(dāng)構(gòu)建成本核算信息化網(wǎng)絡(luò)化體系；不斷提升新農(nóng)合基金的會計核算能力。

參考文獻(xiàn)：