導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

    第一條（目的和依據(jù)）

    為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《上海市貫徹（國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定）的實(shí)施方案》，制定本辦法。

    第二條（適用范圍）

    本辦法適用于本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理活動(dòng)。

    本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

    第三條（管理部門）

    上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保局）是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)、縣醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

    市衛(wèi)生、勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)、藥品監(jiān)督、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

    本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作。

    上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人醫(yī)療帳戶）的管理工作。

    第二章  登記和繳費(fèi)

    第四條（登記手續(xù)）

    用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定，向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；其中新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

    用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

    社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)保局的要求進(jìn)行審核，并按照規(guī)定及時(shí)將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。

    第五條（職工繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）

    在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。

    在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第六條（用人單位繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）

    用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

    用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)10％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第七條（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道）

    用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)政部門規(guī)定的渠道列支。

    第八條（征繳管理）

    用人單位和在職職工繳費(fèi)數(shù)額的計(jì)算、繳納的程序以及征繳爭(zhēng)議的處理，按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第三章  個(gè)人醫(yī)療帳戶、統(tǒng)籌基金和附加基金

    第九條（基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。

    用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按本辦法第十一條第二款、第三款規(guī)定計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。

    第十條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立）

    市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)為職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    第十一條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)入）

    在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)下列比例計(jì)入在職職工個(gè)人醫(yī)療帳戶：

    （一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0．5％；

    （二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1％；

    （三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1．5％。

    用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)下列比例計(jì)入退休人員個(gè)人醫(yī)療帳戶：

    （一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4％；

    （二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4．5％。

    第十二條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的停止計(jì)入）

    職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者中斷享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規(guī)定計(jì)入資金。

    第十三條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的使用和計(jì)息）

    個(gè)人醫(yī)療帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

    個(gè)人醫(yī)療帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。

    個(gè)人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    第十四條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的查詢）

    職工可以查詢本人個(gè)人醫(yī)療帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，市醫(yī)保局、區(qū)縣醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

    第十五條（附加基金）

    用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱附加基金）。

    第四章  職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的提供

    第十六條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的定義）

    本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格并經(jīng)市醫(yī)保局審核后準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。

    第十七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)要求）

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為職工提供服務(wù)，并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

    第十八條（診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）

    本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)國(guó)家規(guī)定制定。

    第十九條（職工的就醫(yī)和配藥）

    職工可以到本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店配藥。

    職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    第二十條（醫(yī)療保險(xiǎn)憑證）

    職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)對(duì)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。

    任何個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)?、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

    第五章  醫(yī)療費(fèi)用的支付

    第二十一條（職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件）

    用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視作繳費(fèi)年限）累計(jì)超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。視作繳費(fèi)年限的計(jì)算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。

    本辦法施行前已按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。

    第二十二條（在職職工門診急診醫(yī)療費(fèi)用）

    在職職工門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：

    （一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負(fù)。

    （二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負(fù)。

    （三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負(fù)。

    （四）2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個(gè)人自負(fù)。

    第二十三條（退休人員門診急診醫(yī)療費(fèi)用）

    退休人員門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十六條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：

    （一）2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付90％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    （二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付75％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    （三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付65％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    （四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    （五）2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    第二十四條（門診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用）

    職工在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85％；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92％。其余部分由其個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。

    職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80％，其余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。

    第二十五條（在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）

    在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10％。

    在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85％。

    在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。

    第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）

    退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。2000年12月31日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的5％；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的8％；2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工平均工資的10％。

    退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付92％。

    退休人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負(fù)。

    第二十七條（統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費(fèi)用）

    統(tǒng)籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。

    統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負(fù)。

    第二十八條（部分特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支付）

    職工因甲類傳染病、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付。

    職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付50％，其余部分以及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定由用人單位負(fù)擔(dān)。

    第二十九條（不予支付的情形）

    有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不予支付：

    （一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

    （二）職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

    （三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

    （四）國(guó)家和本市規(guī)定的其他情形。

    第六章  醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

    第三十條（醫(yī)療費(fèi)用的記帳和帳戶劃扣）

    職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：

    （一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳；

    （二）屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

    第三十一條（醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算）

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)從職工個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。職工對(duì)根據(jù)本辦法第十九條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

    第三十二條（醫(yī)療費(fèi)用的核準(zhǔn)與撥付）

篇2

    第二條  異地就醫(yī)的參保人包括：從本市轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的人員、因公出差和探親人員、常駐外地工作人員和異地安置的退休人員。

    第三條  常駐外地工作的在職參保人和異地安置的退休參保人，必須由其用人單位單獨(dú)填報(bào)花名冊(cè)，并報(bào)其姓名、姓別、年齡、家庭住址等基本情況統(tǒng)一報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，這些參保人可選定當(dāng)?shù)匾凰c(diǎn)醫(yī)院作為本人的就診醫(yī)院，在非定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付（急診住院的除外）。

    第四條  參保人符合下列條件之一的，可轉(zhuǎn)往外地就診：

    （一）經(jīng)本地三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥患者；

    （二）本地?zé)o條件檢查或無(wú)條件治療的危重病人。

    第五條  轉(zhuǎn)往外地就診的辦理程序：先由病人家屬填寫《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診申請(qǐng)書》，經(jīng)本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診科室主任初審，到本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見后，再報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

    第六條  參保人員轉(zhuǎn)往外地就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并只能按病情選擇其中的一所醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診時(shí)間一般不超過30天，最長(zhǎng)為3個(gè)月，超過3個(gè)月的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診延期手續(xù)。

    第七條  參保人因本地?zé)o條件診斷而轉(zhuǎn)出的，診斷明確后，凡本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件治療的，必須回到本地治療。

    第八條  轉(zhuǎn)往外地就診人員的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人或用人單位墊付。參保人在轉(zhuǎn)入醫(yī)院的門診檢查和住院醫(yī)療費(fèi)用，待醫(yī)療終結(jié)后由用人單位持門診病歷、診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

    第九條  因出公差和探親人員因病住院必須在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其住院醫(yī)療費(fèi)用待醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位持門診病歷，診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)，

    第十條  常駐外地工作的參保人和異地安置的退休參保人，其住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位持門診病歷診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

篇3

    第二條  本級(jí)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)在自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，由自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心）組織實(shí)施。

    第三條  凡參加自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工，都必須參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。

    第四條  大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金一年內(nèi)的最高支付限額為10萬(wàn)元。

    第五條  大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參保人員每人每年100元，由用人單位和參保人員雙方負(fù)擔(dān)。用人單位為參保人員每人每年繳納60元，參保人員每人每年繳納40元（含退休職工）。

    第六條  大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，在每年一月底前一次繳清。參保人員應(yīng)繳費(fèi)額由參保單位從本人工資中代扣。新參保人員的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在參保時(shí)一次性全額繳納。

    第七條  大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不建立個(gè)人帳戶，用人單位和參保人員個(gè)人繳納的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于建立統(tǒng)籌基金。大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不能減免，任何單位和個(gè)人不得以任何理由拒繳或少繳。用人單位和參保人員不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，暫停享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第八條  參保人員在自治區(qū)本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)流動(dòng)的，大額醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移；參保人員調(diào)離自治區(qū)本級(jí)統(tǒng)籌范圍的，大額醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系及待遇從調(diào)離之日起終止。

    第九條  參保人員在呼和浩特地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的大額醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85％，個(gè)人自付15％。經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)往外地診治的參保人員發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80％，個(gè)人自付20％。

    第十條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間，按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付20％，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80％。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地治療的參保人員發(fā)生的以上費(fèi)用，個(gè)人自付25％，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付75％。參保人員在急救、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付30％，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70％。

    第十一條  參保人員因病住院支出的醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，超出部分需用大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見，本人提出申請(qǐng)，填寫《大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金申請(qǐng)表》，經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，所發(fā)生費(fèi)用進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)。

    第十二條  參保人員發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用先由本人或單位墊支，待治療結(jié)束后，持審批手續(xù)、病歷資料或復(fù)印件、復(fù)式處方、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單等有關(guān)證明到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。

    第十三條  大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別運(yùn)行，分開核算，?？顚Ｓ?，不得相互擠占、挪用。

    第十四條  本暫行辦法實(shí)施一年后，由自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳根據(jù)實(shí)際支出情況，對(duì)大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率、支付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額作相應(yīng)調(diào)整。

篇4

第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以州直統(tǒng)籌為單位，州直執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一征收、支付、調(diào)劑和管理使用。

第四條按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院〔1999〕259號(hào)令）規(guī)定，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位或個(gè)人按月或其它規(guī)定方式足額向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

第五條用人單位應(yīng)在統(tǒng)籌年度內(nèi)向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職代會(huì)、工會(huì)的監(jiān)督，確保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利不受侵犯。

第六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州直統(tǒng)籌，州直屬各縣市不再設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)財(cái)政專戶，由各縣市社會(huì)保險(xiǎn)管理局于每月26日前將收入戶資金上解州社會(huì)保險(xiǎn)管理局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶。對(duì)縣市支付醫(yī)療費(fèi)用所需資金，由縣市社會(huì)保險(xiǎn)管理局審核后報(bào)至州社會(huì)保險(xiǎn)管理局核撥，州社會(huì)保險(xiǎn)管理局可先撥1個(gè)月周轉(zhuǎn)金，從次月起按上月實(shí)際發(fā)生數(shù)核撥。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)一征收、統(tǒng)一調(diào)劑使用，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中個(gè)人帳戶仍由縣市管理。各縣市仍按原規(guī)定按時(shí)向州社會(huì)保險(xiǎn)管理局報(bào)送會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表，但不得向外界提供縣市收支和結(jié)余方面的任何數(shù)據(jù)。

第七條各縣市社會(huì)保險(xiǎn)管理局要加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳力度，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收，在支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)，應(yīng)在當(dāng)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳率達(dá)到96%的前提下，向州社會(huì)保險(xiǎn)管理局申報(bào)核撥。

第八條自本辦法執(zhí)行之日起，各縣市根據(jù)歷年欠費(fèi)情況制定還款計(jì)劃，并與社會(huì)保險(xiǎn)管理局簽訂還款協(xié)議，原則上3年內(nèi)完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的清欠工作。未按計(jì)劃與協(xié)議執(zhí)行的縣市，將不予核撥基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，并暫停門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)支付工作。各縣市財(cái)政專戶資金全額上解至州基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第九條統(tǒng)一實(shí)施門診特殊慢性病病種管理，全面推行大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度，逐步實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充性基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，以建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

第十條公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助仍由縣市管理。

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)管理，并依法接受勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第十二條社會(huì)保險(xiǎn)管理局要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理工作，并及時(shí)向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行和基金收支情況。

第十三條對(duì)不按時(shí)足額繳費(fèi)的單位，除于次月起停止其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十四條勞動(dòng)保障行政部門及社會(huì)保險(xiǎn)管理局工作人員，在管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中違反法律、法規(guī)規(guī)定的，給予責(zé)任人員相應(yīng)的行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

篇5

為進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，切實(shí)解決鎮(zhèn)街機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保障問題，根據(jù)《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（*市人民政府令第56號(hào)）和《*市人民政府關(guān)于印發(fā)<*市困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法>的通知》（*政發(fā)［2003］5號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就我市鎮(zhèn)街機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題提出如下意見，望遵照?qǐng)?zhí)行。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。鎮(zhèn)街黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（包括教育、衛(wèi)生等）、社會(huì)團(tuán)體及其職工，按照已參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員范圍全員參保。駐鎮(zhèn)街各部門已隨其市級(jí)主管部門參保的，不再重新辦理參保手續(xù)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇。各鎮(zhèn)街可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況和財(cái)政承受能力，選擇不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)應(yīng)。

1、按《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保。即以職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，單位繳納6%，個(gè)人繳納2%。醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置個(gè)人帳戶，職工享受住院統(tǒng)籌等待遇。

2、按《*市困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保。即職工個(gè)人不繳費(fèi)，單位以職工工資總額的4%繳費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人帳戶，職工享受住院統(tǒng)籌等待遇。繳費(fèi)工資基數(shù)按養(yǎng)老保險(xiǎn)繳納基數(shù)確定。

3、不論選擇哪種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保，都要同時(shí)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。由職工個(gè)人（不分在職退休）按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，享受大病醫(yī)療救助待遇。

4、鎮(zhèn)街機(jī)關(guān)、教育系統(tǒng)職工參保，單位繳費(fèi)部分由鎮(zhèn)、街財(cái)政負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生等事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體，單位繳費(fèi)部分由誰(shuí)負(fù)擔(dān)，由鎮(zhèn)街確定。個(gè)人應(yīng)繳納部分由單位統(tǒng)一代扣代繳。

5、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，于每月十日前統(tǒng)一繳至市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)的辦理。各鎮(zhèn)街在摸清單位及人員情況的基礎(chǔ)上，將應(yīng)參保單位及其職工與市養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的參保人員相核對(duì)，按核對(duì)無(wú)誤后的人員范圍由鎮(zhèn)街政府統(tǒng)一到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記參保手續(xù)。

四、實(shí)施的時(shí)間。從2005年3月份起，各鎮(zhèn)街年底前全部參保。

篇6

一、改革的指導(dǎo)思想

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的指導(dǎo)思想是：圍繞建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，配套推進(jìn)企業(yè)改革和行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的各項(xiàng)體制改革，從市的實(shí)際出發(fā)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平，建立一個(gè)新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、改革的任務(wù)和原則

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：根據(jù)用人單位和個(gè)人承受能力，建立起保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)險(xiǎn)保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。

三、實(shí)施范圍和對(duì)象

市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè))，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及上述各類用人單位中的退休人員。

四、改革的主要內(nèi)容

實(shí)行用人單位和職工個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的機(jī)制，建立社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是國(guó)家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療需求，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向單位和個(gè)人征繳的用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分。

1、用人單位繳費(fèi)率按上年度職工工資總額的6％繳納。退休人員在參保時(shí)由用人單位為每人按本地區(qū)上年度職工平均工資30％的定額標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。退休人員本人享受終生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)渠道為：機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工、退休人員按原規(guī)定的預(yù)算管理形式(財(cái)政預(yù)算、事業(yè)經(jīng)費(fèi)、社團(tuán)收入)按比例撥付和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；其它事業(yè)單位，從事業(yè)經(jīng)費(fèi)和收入中列支；企業(yè)在稅前列支。

2、職工個(gè)人繳費(fèi)按上年度本人工資總額的2％繳納，由用人單位從工資中代為扣繳。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納基數(shù)按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。其征繳比例根據(jù)國(guó)家政策和職工工資收入水平與實(shí)際醫(yī)療保障水平的提高及物價(jià)指數(shù)適時(shí)調(diào)整。

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定進(jìn)行征繳，任何單位和個(gè)人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報(bào)工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(二)按照社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人積累相結(jié)合的原則，建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。

1、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶。職工個(gè)人帳戶資金包括：①個(gè)人按工資總額的2％繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。②從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按30％左右的比例，分年齡段以本人工資為基數(shù)劃入個(gè)人帳戶。在職職工：40歲以下按1％、41——50歲按2％、51歲以上按2.5％劃入，退休人員按本地區(qū)上年度職工平均工資的3％劃入。

2、個(gè)人帳戶主要用于支付個(gè)人符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，也可用于住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分，余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用。職工在本市凋動(dòng)工作，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移并繼續(xù)使用，調(diào)出本市時(shí)，個(gè)人帳戶資金余額，可退還給本人或隨同轉(zhuǎn)移。

3、個(gè)人帳戶結(jié)余的資金，按本年度城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息，可依法繼承。

4、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金，用于統(tǒng)籌范圍內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)用。

5、當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按規(guī)定計(jì)息。

(三)職工醫(yī)療費(fèi)的支付辦法

1、職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費(fèi)，可用個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足的用現(xiàn)金支付。

2、職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人先按本地區(qū)職工年平均工資lO％左右(三級(jí)醫(yī)院850元、二級(jí)醫(yī)院650元、一級(jí)或無(wú)級(jí)別醫(yī)院450元)的起付標(biāo)準(zhǔn)自付后，再由統(tǒng)籌基金按醫(yī)院等級(jí)(三級(jí)65％、二級(jí)70％、一級(jí)75％)標(biāo)準(zhǔn)支付，其余部分由個(gè)人自付，以鼓勵(lì)職工到普通醫(yī)院就診。當(dāng)年再次住院的依次降低起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是可以進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，其作用是增強(qiáng)個(gè)人節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的意識(shí)和增強(qiáng)統(tǒng)籌金的保障能力，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，起付標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)調(diào)整。

3、按照保障基本醫(yī)療的原則，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)最高支付限額封頂。封頂線為地區(qū)上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》，使用乙類藥品，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10％；國(guó)產(chǎn)貴重藥品、家庭病床、特殊項(xiàng)目檢查治療、器官移植及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療，其醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人先負(fù)擔(dān)20％后，再按規(guī)定比例報(bào)銷。

五、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

(一)、離休人員、老、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變，醫(yī)藥費(fèi)保障辦法按辦發(fā)（)27號(hào)文件執(zhí)行。籌資額每人以本地區(qū)上年度職工平均工資為標(biāo)準(zhǔn)由原渠道向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，單獨(dú)立帳管理。

(二)、國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可按《關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見》的規(guī)定，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另行規(guī)定。

(三)退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，住院費(fèi)報(bào)銷比例在職職工提高5％。

(四)、國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)均由再就業(yè)服務(wù)中心按照本地上年度職工平均工資的60％為基數(shù)代職工繳納，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

六、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法

(一)、加強(qiáng)電算化管理，建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)個(gè)人帳戶實(shí)行IC卡管理制度，以提高工作效率。

(二)、參保職工門診時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符臺(tái)基本醫(yī)療范圍之內(nèi)的用個(gè)人帳戶(IC卡)支付。

(三)、職工用個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)院、及定點(diǎn)藥店據(jù)實(shí)結(jié)算。

(四)、參保職工住院醫(yī)療費(fèi)，符合基本醫(yī)療范圍的由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額、定質(zhì)、定人數(shù)的原則與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定期結(jié)算。啟動(dòng)初期，不具備計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理?xiàng)l件時(shí)醫(yī)療費(fèi)先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人或用人單位結(jié)算。

七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

(一)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集、管理和支付。要堅(jiān)持“以收定支，量入為出，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，其事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由財(cái)政預(yù)算解決。

(二)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏门沧魉?，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算，要加強(qiáng)管理，強(qiáng)化監(jiān)督，確?；鸢踩?。

(三)、財(cái)政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，做到基金及時(shí)撥付和結(jié)算，簡(jiǎn)化醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷、帳戶結(jié)算手續(xù)，為患者提供方便，提高工作效率。

(四)、完善監(jiān)督檢查制度，建立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)等單位的代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽取社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、運(yùn)營(yíng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店服務(wù)情況的工作匯報(bào)，并向社會(huì)公布。審計(jì)部門要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。

八、加快醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)療服務(wù)管理水平

(一)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。凡經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可申請(qǐng)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)審查合格，由市勞動(dòng)保障行政部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格證書。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本著方便參保人員就醫(yī)并便于管理，兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作用的原則確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店并與之簽訂服務(wù)合同，明確各自的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。

(二)、職工必須在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并持有效處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

(三)、取得定點(diǎn)服務(wù)資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病醫(yī)治，合理檢查，科學(xué)用藥，有效治療、合理收費(fèi)”的原則，提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。要建立醫(yī)、藥分開核算，分別管理制度。要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，降低醫(yī)藥成本。

九、建立大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

(一)、為解除職工的后顧之憂，因大病、重病而超過統(tǒng)籌基金最高支付限額(封頂線)以上費(fèi)用，建立大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金，?？顚Ｓ?，單獨(dú)核算，余額結(jié)轉(zhuǎn)，不得挪用。大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，單位和職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，按規(guī)定同時(shí)參加大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)，享受有關(guān)待遇。

(二)、為保持一些行業(yè)職工的現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中

列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

十、組織領(lǐng)導(dǎo)

(一)、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的組織和實(shí)施工作。

(二)、市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法，會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)單位，研究制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄、費(fèi)用結(jié)算辦法、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等配套管理辦法并監(jiān)督實(shí)施。

(三)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和運(yùn)營(yíng)，編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

十一、實(shí)施步驟

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及面廣，工作難度大，要分步實(shí)施，穩(wěn)步推進(jìn)。

(一)、做好《辦法》的宣傳工作，會(huì)同有關(guān)部門制定相應(yīng)的配套管理辦法。同時(shí)建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，搞好軟件的設(shè)計(jì)開發(fā)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和個(gè)人帳戶的建立，各種證冊(cè)的印制、業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)、定點(diǎn)醫(yī)院的確定等各項(xiàng)運(yùn)行前的準(zhǔn)備工作。

篇7

第一條為保障我省優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療待遇，切實(shí)解決優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療困難問題，根據(jù)《軍人撫恤優(yōu)待條例》和民政部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部《優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障辦法》(民發(fā)〔*〕l01號(hào))的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

二、保障范圍

第二條本辦法適用的優(yōu)撫對(duì)象是指享受國(guó)家定期撫恤和生活補(bǔ)助的退出現(xiàn)役的殘疾軍人、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、參戰(zhàn)退役人員。以上對(duì)象除一至六級(jí)殘疾軍人外,在本辦法中簡(jiǎn)稱其他優(yōu)撫對(duì)象。

三、保障原則

第三條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。

(一)屬地參保。優(yōu)撫對(duì)象按照屬地原則參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

(二)建立優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助制度。

(三)醫(yī)療優(yōu)惠。給予優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠和照顧。

(四)醫(yī)療救助。對(duì)符合條件的納入醫(yī)療救助范圍。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)

第四條一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療按照屬地管理的原則由撫恤補(bǔ)助所在地或單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并在此基礎(chǔ)上享受優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助，確保現(xiàn)有醫(yī)療待遇不降低。

（一）、有工作單位的一至六級(jí)殘疾軍人隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按規(guī)定繳費(fèi)。無(wú)工作單位的一至六級(jí)殘疾軍人，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY作為繳費(fèi)基數(shù)；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

（二）、所在單位無(wú)力參保的、無(wú)工作單位的一至六級(jí)殘疾軍人由殘疾撫恤關(guān)系所在地縣（市、區(qū)）以上民政部門統(tǒng)一到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，其單位繳費(fèi)部分，經(jīng)當(dāng)?shù)孛裾?、?cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門共同審核確認(rèn)后，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金等渠道解決。

（三）、一至六級(jí)殘疾軍人參加醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的，由所在單位幫助解決；單位無(wú)力解決的和無(wú)工作單位的，經(jīng)殘疾撫恤關(guān)系所在地民政、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門共同審核確認(rèn)后，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金和優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)解決。

（四）、一至六級(jí)殘疾軍人所在單位關(guān)閉破產(chǎn)或改制時(shí)，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次納十年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用，納入改制成本。

（五）、一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、單位改制預(yù)繳十年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),由統(tǒng)籌地區(qū)民政、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障、衛(wèi)生等部門依據(jù)有關(guān)政策確定。

第五條在城鎮(zhèn)就業(yè)的其他優(yōu)撫對(duì)象，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按規(guī)定繳費(fèi)。各地政府應(yīng)督促優(yōu)撫對(duì)象所在單位按規(guī)定繳費(fèi)參保，所在單位確有困難的，各地應(yīng)通過多渠道籌資幫助其參保。

第六條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍內(nèi)的其他優(yōu)撫對(duì)象，按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。對(duì)確有困難的由其撫恤補(bǔ)助所在地民政部門通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金等渠道幫助其繳費(fèi)參保。

五、醫(yī)療補(bǔ)助

第七條對(duì)一至六級(jí)殘疾軍人實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，確保其現(xiàn)有醫(yī)療待遇不降低；其他優(yōu)撫對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等基本醫(yī)療保障制度的，以及參加上述基本醫(yī)療保障制度但個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的，享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助。

第八條七至十級(jí)殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付；未參加工傷保險(xiǎn)的，有工作的，由工作單位解決；特困破產(chǎn)企業(yè)和無(wú)工作單位的，由其撫恤補(bǔ)助所在地城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金和優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金解決。

第九條殘疾軍人在單位已享受的醫(yī)療保障待遇高于本辦法的由原單位繼續(xù)予以保障，不得降低保障水平。

第十條各地要建立優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助制度，所需資金應(yīng)通過財(cái)政預(yù)算安排、福利彩票公益金、以及吸收社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道解決。中央和省級(jí)財(cái)政對(duì)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象較多的財(cái)政困難地區(qū)給予適當(dāng)補(bǔ)助。

醫(yī)療補(bǔ)助資金由民政部門發(fā)放。優(yōu)撫對(duì)象享受醫(yī)療補(bǔ)助資金的條件、標(biāo)準(zhǔn)和具體辦法由各地民政部門會(huì)同有關(guān)部門確定。

六、醫(yī)療優(yōu)惠

第十一條對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)撫對(duì)象到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑區(qū)縣(市、區(qū))衛(wèi)生局、民政局制發(fā)的《重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療證(卡)》優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院；到各非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),憑證免付普通掛號(hào)費(fèi)，并認(rèn)真按照《*省衛(wèi)生廳關(guān)于在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展廉價(jià)就醫(yī)服務(wù)的通知》（黔衛(wèi)發(fā)[2005]145號(hào)）的規(guī)定，做好優(yōu)惠對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用的減免工作。

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開對(duì)優(yōu)撫對(duì)象優(yōu)先、優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；要完善并落實(shí)各項(xiàng)診療規(guī)范和管理制度，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定的用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄為優(yōu)撫對(duì)象提供醫(yī)療服務(wù)。

七、組織實(shí)施

第十三條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作由民政、財(cái)政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生等部門管理并組織實(shí)施,各部門要密切配合,切實(shí)履行各自職責(zé)。

第十四條民政部門要將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度；按預(yù)算管理要求編制年度優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核；協(xié)調(diào)有關(guān)部門研究處理醫(yī)療保障工作中遇到的具體問題。確保優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金?？顚Ｓ?。

第十五條財(cái)政部門要及時(shí)安排優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金,并會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)資金管理和監(jiān)督檢查。

第十六條勞動(dòng)保障部門要將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍;做好已參保優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作,按規(guī)定保障參保優(yōu)撫對(duì)象享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十七條衛(wèi)生部門要將符合條件的農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療；組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)為優(yōu)撫對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù);加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量,保障醫(yī)療安全;支持、鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相關(guān)優(yōu)惠服務(wù)政策,落實(shí)優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施。

篇8

一、目標(biāo)任務(wù)

按照統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、協(xié)調(diào)發(fā)展、穩(wěn)步推進(jìn)、逐步完善的原則，在全州范圍內(nèi)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱“州級(jí)統(tǒng)籌”），進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工抵御疾病的風(fēng)險(xiǎn)能力和健康水平，保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)需求，實(shí)現(xiàn)州級(jí)統(tǒng)籌“五個(gè)統(tǒng)一”，即：政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

二、基本原則

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，統(tǒng)一本統(tǒng)籌地區(qū)（州、市、縣、行委）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金征繳和調(diào)劑使用、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)籌層次和范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，基金分級(jí)籌集，統(tǒng)一管理和使用。統(tǒng)籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。

四、基金籌集和管理

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，依照《州人民政府關(guān)于印發(fā)州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號(hào)）和大額醫(yī)療補(bǔ)助及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（一）繳費(fèi)基數(shù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費(fèi)；超過上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的按300%繳費(fèi)。

1、基本醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個(gè)人按上年度在職職工工資總額的2%繳費(fèi)。

退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年800元繳費(fèi)。

離休人員、老、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)參照上年度離休人員人均支出費(fèi)用核定和繳納。（依據(jù)政〔〕1號(hào)）

2、大額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人按每人每年90元繳納。（依據(jù)政辦〔〕115號(hào)）

3、公務(wù)員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由機(jī)關(guān)事業(yè)單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據(jù)政〔〕144號(hào)、州政府屆三十二次常務(wù)會(huì)議紀(jì)要和政勞社〔〕161號(hào)）

（二）基金籌集方式

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療基金、大額補(bǔ)助基金、公務(wù)員補(bǔ)助基金三部分組成，各市、縣、行委醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按自然年度統(tǒng)一征繳后，上解至州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

2、各級(jí)政府補(bǔ)助資金納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，由各市、縣、行委經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解至州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保專戶。

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由州人力資源和社會(huì)保障部門提出調(diào)整方案，報(bào)州人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

（三）基金管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以州為單位統(tǒng)籌，實(shí)行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上繳職工醫(yī)?；?，統(tǒng)一管理、單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算，實(shí)行報(bào)賬制。

2、基金實(shí)行專戶專賬管理。設(shè)立基金專戶，專戶儲(chǔ)存，專賬管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立基金支出專賬，按項(xiàng)列支，專項(xiàng)使用，實(shí)行收支分離，管用分開。

3、基金使用由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，向上級(jí)部門提出支付申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)部門審核無(wú)誤后，再提交銀行直接將資金轉(zhuǎn)入下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銀行賬戶進(jìn)行支付。

4、嚴(yán)格執(zhí)行省財(cái)政廳、原勞動(dòng)保障廳制定下發(fā)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)核算辦法。

五、補(bǔ)助范圍和標(biāo)準(zhǔn)

（一）補(bǔ)助范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍以住院醫(yī)藥費(fèi)用為主，適當(dāng)補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用。參保人員在保險(xiǎn)年度內(nèi)且在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，藥品及診療項(xiàng)目符合基本藥品目錄、診療目錄的費(fèi)用納入補(bǔ)助范圍。超出城鎮(zhèn)職工基本藥品目錄和診療項(xiàng)目的費(fèi)用，以及在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用不予補(bǔ)助。

（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

1、門診個(gè)人賬戶：

個(gè)人賬戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個(gè)人賬戶歷年結(jié)余基金也可用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療基金報(bào)銷時(shí)個(gè)人自負(fù)部分的支出。

個(gè)人賬戶基金和利息為個(gè)人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人賬戶結(jié)余隨之轉(zhuǎn)移。無(wú)繼承人的個(gè)人賬戶結(jié)余并入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

個(gè)人賬戶以上年度職工工資總額為基數(shù)，按年齡段，以不同比例劃入個(gè)人賬戶，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元?jiǎng)澣搿?/p>

2、住院醫(yī)藥費(fèi)用

住院統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，實(shí)行起付線、補(bǔ)助比例、封頂線控制。

起付線：省級(jí)（或三級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級(jí)（或二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級(jí)（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助時(shí)，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

補(bǔ)助比例：住院醫(yī)藥費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，個(gè)人要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)9%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)7%；6萬(wàn)元至9萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)6%；9萬(wàn)元至10萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)7%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)5%；

封頂線：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)為10萬(wàn)元。

3、大額醫(yī)藥費(fèi)用

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用為參保人員在一個(gè)年度內(nèi)的住院費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元至20萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人承擔(dān)20%，大病醫(yī)療補(bǔ)助基金支付80%。

4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助4%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，主要用于支付享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員的門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助5%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，專款專用、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理、單獨(dú)核算。主要用于支付：（1）公務(wù)員每人每年應(yīng)繳納的大額醫(yī)療補(bǔ)助基金由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)里支付；（2）特殊病種門診費(fèi)的醫(yī)療補(bǔ)助在《州關(guān)于特殊病種門診費(fèi)在統(tǒng)籌基金報(bào)銷試行辦法》（政勞人〔〕94號(hào)）規(guī)定的基礎(chǔ)上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付后，個(gè)人承擔(dān)的部分（不含起付線、完全自費(fèi)部分），由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)給予補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員補(bǔ)助50%，退休人員補(bǔ)助55%。（4）城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，在本年度內(nèi)出現(xiàn)缺口不足支付時(shí)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付。

（三）補(bǔ)助方式

在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬制。參保人員憑城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)本及卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院后，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，只收取個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月編制匯總報(bào)表向各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)統(tǒng)一支付，各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付申請(qǐng)后定期結(jié)算。

在本統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行參保人員個(gè)人墊付結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定自行付款結(jié)算后，持有關(guān)憑據(jù)資料（收據(jù)、出院證、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、轉(zhuǎn)院手續(xù)等）到所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、審核、支付。

六、醫(yī)療服務(wù)管理

按照資源共享、分級(jí)利用、加強(qiáng)管理、強(qiáng)化考核的要求，實(shí)行全州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店統(tǒng)一管理，執(zhí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一考核辦法。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市、縣、行委人力資源和社會(huì)保障部門，按照便捷、優(yōu)質(zhì)、低廉的原則，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，審批確定為本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)力和義務(wù)，建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、考核、獎(jiǎng)懲制度，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

（二）充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。門診就診為參保職工所在地定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，住院就診首診為就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)病情，確需到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的應(yīng)及時(shí)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心說(shuō)明理由、病種，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并出具轉(zhuǎn)診證明?？祻?fù)期的病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

（三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理。各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)藥費(fèi)用控制的考核、評(píng)價(jià)制度，落實(shí)單病種費(fèi)用控制、抗生素藥物常規(guī)監(jiān)測(cè)和超常規(guī)預(yù)警制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工醫(yī)保的相關(guān)制度和規(guī)定，執(zhí)行基本用藥目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)用高值耗材目錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策。實(shí)行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費(fèi)用，控制醫(yī)藥費(fèi)用，規(guī)范服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

七、信息網(wǎng)絡(luò)管理

建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，信息共享，逐步建立全州統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，統(tǒng)一應(yīng)用軟件，實(shí)現(xiàn)全州政策統(tǒng)一和待遇統(tǒng)一，做到監(jiān)督、管理、服務(wù)相一致，逐步實(shí)現(xiàn)全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”的目標(biāo)。

八、機(jī)構(gòu)管理

按照精簡(jiǎn)、效能的原則，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力建設(shè)，充分發(fā)揮市、縣、行委、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要作用，建立健全科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，考核激勵(lì)機(jī)制，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平和能力。

九、工作要求

州級(jí)統(tǒng)籌工作是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，在州委、州政府的支持和關(guān)心下，各級(jí)政府和有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌安排、有效實(shí)施，確保管理到位、操作規(guī)范、基金安全、群眾滿意。

篇9

（一）以黨的十六屆六中全會(huì)精神為指針，根據(jù)構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的總體要求，堅(jiān)持以人為本，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，按照國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)〔20*〕20號(hào)文件要求，緊密結(jié)合我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際，著眼于促進(jìn)社會(huì)公平正義、完善醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展、完善制度、強(qiáng)化管理、以點(diǎn)帶面、穩(wěn)步推進(jìn)的工作方向，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

二、任務(wù)目標(biāo)和原則

（二）任務(wù)目標(biāo)：20*年10月在3個(gè)地市啟動(dòng)試點(diǎn)，20*年增加3個(gè)至4個(gè)試點(diǎn)城市，有條件的縣（市）開始啟動(dòng)試點(diǎn)，力爭(zhēng)到2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80％以上，2010年在全省全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點(diǎn)，探索建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在試點(diǎn)過程中，各地應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際，因地制宜地研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法。建立健全多方籌集、合理分擔(dān)的籌資機(jī)制。完善管理辦法，提升管理水平，為城鎮(zhèn)居民提供方便的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

（三）試點(diǎn)原則：堅(jiān)持低水平起步，籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由家庭和政府共同承擔(dān)。統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定一致，居民參保原則上實(shí)行屬地管理。石油、鐵路等行業(yè)企業(yè)職工家屬中非從業(yè)居民要逐步向參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)過渡。省農(nóng)墾總局、省森工總局暫時(shí)自行管理，做好所轄區(qū)域內(nèi)的非從業(yè)職工家屬的參保工作。同時(shí)，各地要做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接工作。

三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍和籌資水平

（四）參保范圍。有城鎮(zhèn)戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大學(xué)生按原來(lái)的保障辦法執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障住院和門診大病，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)比較健全的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)暫住人口的參保問題由當(dāng)?shù)厝嗣裾_定。

（五）籌資水平。各地要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮家庭和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力，認(rèn)真測(cè)算，合理確定具體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分成年人、未成年人兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。成年居民繳費(fèi)每人每年按當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民可支配收入的2％左右籌集，未成年人每人每年按不低于90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。各地還要建立連續(xù)繳費(fèi)參保激勵(lì)機(jī)制，對(duì)連續(xù)繳費(fèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿一定年限的居民，可適當(dāng)采取提高封頂線標(biāo)準(zhǔn)或適當(dāng)降低起付線標(biāo)準(zhǔn)等辦法，積極鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民及時(shí)參保并能夠連續(xù)繳費(fèi)。

（六）繳費(fèi)和補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。已實(shí)行職工家屬醫(yī)療保險(xiǎn)的行業(yè)企業(yè)，要繼續(xù)對(duì)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的家屬給予補(bǔ)助，其他有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保也要給予適當(dāng)補(bǔ)助。企業(yè)為職工家庭支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金可享受國(guó)家出臺(tái)的有關(guān)稅收優(yōu)惠政策。對(duì)試點(diǎn)城市參保的一般居民按人均不低于60元補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政從20*年起每年對(duì)參保居民按每人20元給予補(bǔ)助，省財(cái)政每人每年按20元給予補(bǔ)助，市（含縣、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助不低于每人每年20元。對(duì)屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年按人均75元給予補(bǔ)助，其中，中央、省、市（含縣、區(qū)）財(cái)政分別按每人25元給予補(bǔ)助。對(duì)其他低保對(duì)象按不低于各試點(diǎn)市縣人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的80％給予補(bǔ)助，對(duì)喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭（低收入家庭的界定標(biāo)準(zhǔn)由省民政廳另行制定）60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，按試點(diǎn)市縣人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的80％給予補(bǔ)助，其中，中央和省級(jí)財(cái)政分別按每年每人50元給予補(bǔ)助，市（含縣、區(qū)）財(cái)政兜底安排其余部分所需補(bǔ)助資金。對(duì)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要納入各級(jí)財(cái)政預(yù)算，并按時(shí)足額撥付到位。要搞好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接，幫助特殊困難居民通過醫(yī)療救助解決因患大病個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問題。

（七）基金的籌集。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌地區(qū)政府組織，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集，街道、社區(qū)承擔(dān)宣傳和登記參保工作。在校學(xué)生可由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保登記繳費(fèi)。各類參保城鎮(zhèn)居民家庭繳費(fèi)資金統(tǒng)一存入統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。各級(jí)政府補(bǔ)助資金納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，由各級(jí)財(cái)政部門統(tǒng)一劃入統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。

（八）費(fèi)用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。各地按以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。其中，統(tǒng)籌基金支付比例應(yīng)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用總額的50％以上，計(jì)算方法盡量做到簡(jiǎn)單易懂，操作方便。各地要考慮低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，制定適宜的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理

（九）組織管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。建立健全由政府部門、參保居民、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。切實(shí)加強(qiáng)經(jīng)辦管理能力建設(shè)，通過優(yōu)化管理流程，加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)分析，建立激勵(lì)機(jī)制，整合管理體制，不斷增強(qiáng)管理能力、服務(wù)能力和防范風(fēng)險(xiǎn)能力，全面提高管理服務(wù)水平。切實(shí)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍建設(shè)，建立健全管理機(jī)制。各級(jí)財(cái)政、編制等部門要加大支持力度，增加必要的人員編制和資金投入，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)。

（十）基金管理。要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入在國(guó)有商業(yè)銀行開設(shè)的社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)列賬，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。試點(diǎn)城市要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，確?；鸢踩?。各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督、財(cái)政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督，財(cái)政和勞動(dòng)保障等部門要對(duì)補(bǔ)助資金的撥付、使用、管理情況定期進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（十一）服務(wù)管理。各地要制定適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)，符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的管理辦法，為參保居民提供方便快捷的醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的基礎(chǔ)上，進(jìn)行必要的調(diào)整，增加兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。認(rèn)真執(zhí)行省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，甲類目錄不能自行減少，可調(diào)整乙類目錄的自付比例，兒童用藥待國(guó)家調(diào)整后，按新目錄執(zhí)行。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。積極推行醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付一種或幾種等結(jié)算辦法為主，其他計(jì)算辦法為輔的結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。

（十二）充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的作用，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。各地要進(jìn)一步整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強(qiáng)社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，解決必需的工作經(jīng)費(fèi)，并列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍；對(duì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例。

五、深化相關(guān)改革

（十三）繼續(xù)完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國(guó)有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題；鼓勵(lì)勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進(jìn)一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接。各統(tǒng)籌地區(qū)可逐步建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)城鎮(zhèn)居民超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定比例給予償付。

（十四）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，有條件的地區(qū)可探索實(shí)行參保居民分級(jí)醫(yī)療的辦法。

（十五）建立*省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度。省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議（以下簡(jiǎn)稱省聯(lián)席會(huì)議）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點(diǎn)工作，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實(shí)情況，總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)工作，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問題，并就重大問題向省政府提出報(bào)告和建議。各試點(diǎn)城市也要建立相應(yīng)的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。

（十六）選擇確定試點(diǎn)城市。經(jīng)認(rèn)真審核，綜合評(píng)價(jià)，并報(bào)經(jīng)國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議審批，確定了哈爾濱市、齊齊哈爾市、雞西市為我省20*年試點(diǎn)城市。試點(diǎn)城市的試點(diǎn)實(shí)施方案，要報(bào)省聯(lián)席會(huì)議批準(zhǔn)，并報(bào)國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議辦公室備案。申報(bào)擴(kuò)大試點(diǎn)的城市，要于申請(qǐng)正式實(shí)施試點(diǎn)年份的前一年11月底前，將申報(bào)文件和擬實(shí)施的方案以當(dāng)?shù)厝嗣裾拿x報(bào)省聯(lián)席會(huì)議審批。擬申請(qǐng)?jiān)圏c(diǎn)的縣（市）要經(jīng)過地市級(jí)政府統(tǒng)一上報(bào)，暫未確定試點(diǎn)的城市要在完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和調(diào)查測(cè)算等有關(guān)工作，為啟動(dòng)試點(diǎn)做好準(zhǔn)備。

六、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

（十七）明確部門職責(zé)。各級(jí)勞動(dòng)保障部門要會(huì)同發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、食品藥品監(jiān)管、中醫(yī)藥管理、物價(jià)等有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策和措施。各部門要明確職責(zé)、協(xié)同配合，加快推進(jìn)各項(xiàng)配套改革。各級(jí)勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和組織實(shí)施工作；各級(jí)財(cái)政部門要積極主動(dòng)做好財(cái)政補(bǔ)助資金的安排、撥付和基金的監(jiān)督管理工作；審計(jì)部門要對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、管理及政策、規(guī)章、制度執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)；衛(wèi)生部門要合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；民政部門要做好城鎮(zhèn)低保對(duì)象參保和醫(yī)療救助工作，同時(shí)負(fù)責(zé)做好低收入家庭的界定工作；食品藥品監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管；物價(jià)部門要做好各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策以及各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的監(jiān)管工作；教育部門要做好在校學(xué)生參保登記和繳費(fèi)工作；公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況調(diào)查工作；其他部門也要按各自職能做好有關(guān)工作，為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行。

（十八）精心組織實(shí)施。試點(diǎn)城市人民政府要根據(jù)本方案提出的試點(diǎn)目標(biāo)和任務(wù)、基本政策和工作步驟，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)本行政區(qū)域的試點(diǎn)工作。試點(diǎn)城市要在充分調(diào)研、周密測(cè)算、多方論證的基礎(chǔ)上，制定試點(diǎn)實(shí)施方案并精心組織實(shí)施。試點(diǎn)過程中，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善制度，進(jìn)一步探索更加符合實(shí)際的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制和機(jī)制。已經(jīng)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的地區(qū)，要進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善制度、規(guī)范管理。

篇10

第一，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則進(jìn)行籌集和管理。第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納。用人單位統(tǒng)一按上年度工資總額的6.3%繳納，職工個(gè)人按本人上年度工資總額的2%繳納。職工本人上年度工資總額低于公司職工平均工資60%的，按60%為基數(shù)繳納。退休（職）人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。各單位職工上年度工資總額以集團(tuán)公司勞資處核定數(shù)額為準(zhǔn)。第三，停薪留職人員按公司上年度平均工資的8.3%繳納后，可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，不繳納者不列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍。其繳費(fèi)全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)，并由所在單位代收代繳。第四，用人單位必須每月按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，定期公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受職工群眾的監(jiān)督。對(duì)連續(xù)兩個(gè)月未繳或累計(jì)欠費(fèi)10萬(wàn)元以上的單位，可責(zé)令其限期繳納。逾期不繳的，從欠繳的次月1日起按日罰2‰的滯納金，滯納金并入醫(yī)療統(tǒng)籌基金項(xiàng)下。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可暫停未繳費(fèi)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第五，繳費(fèi)單位分立、合并、轉(zhuǎn)讓、拍買、租賃、承包時(shí)，接收單位或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原繳費(fèi)單位職工和退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

門診醫(yī)療費(fèi)用支付。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人賬戶中支付，超支自理。第三，住院醫(yī)療費(fèi)用支付。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由職工個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)（離休人員不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)）。超過起付標(biāo)準(zhǔn)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按“分段計(jì)算、累加支付”的辦法支付。具體標(biāo)準(zhǔn)為：起付標(biāo)準(zhǔn)按就診醫(yī)院等級(jí)劃分，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院分別為200、300、400元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人支付15%；5001元至10000元部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人支付10%；10000元以上統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人支付5%。退休人員自付比例分別比上述比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。在一個(gè)參保年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)全額，第二次減半，第三次直接進(jìn)入統(tǒng)籌。統(tǒng)籌基金每年最高支付限額為公司上年度職工平均工資的4倍（國(guó)家規(guī)定的封頂線）。最高支付限額以外的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，可以通過大病醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)求助等途徑解決。個(gè)人賬戶有余額的，可以用于住院基本醫(yī)療費(fèi)用屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分?！疤厥饴圆　被颊叩拈T診醫(yī)療費(fèi)可在統(tǒng)籌基金中支付部分費(fèi)用。第四，異地安置、長(zhǎng)期異地居住的退休（職）人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工，其門診和住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度定額包干管理。其門診醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)為本人上年度個(gè)人賬戶配置資金；住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)以上年度本公司同類人員人均住院醫(yī)療費(fèi)用為計(jì)算基數(shù)，超支不補(bǔ)，結(jié)余可轉(zhuǎn)下年使用。第五，參保職工因病情確需轉(zhuǎn)院者，必須堅(jiān)持由低級(jí)向高級(jí)依次轉(zhuǎn)院的原則，從礦醫(yī)院轉(zhuǎn)向公司總醫(yī)院。確因醫(yī)療條件和技術(shù)力量所限，致使患者必須轉(zhuǎn)公司外檢查治療者，必須經(jīng)公司總醫(yī)院提出建議，礦區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)公司批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診。第六，參保職工住院治療期間實(shí)施特殊檢查和特殊治療，按國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍執(zhí)行?；踞t(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)另行制定。第七，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保職工要嚴(yán)格遵守國(guó)家和省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的有關(guān)規(guī)定，超出規(guī)定的診療、服務(wù)和藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理