導(dǎo)語：如何才能寫好一篇癜風(fēng)的臨床癥狀，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】過敏性紫癜;消癜化斑湯;中西醫(yī)結(jié)合

【中圖分類號】R692.05 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2011）12-0385-01

過敏性紫癜是侵犯皮膚或其他毛細管及細小動脈的一種過敏性血管炎，臨床上表現(xiàn)為皮膚瘀點、瘀斑、關(guān)節(jié)酸痛、腹痛和腎炎癥狀的疾病，其治療方法很多，療效不一。2007年9月至2010年10月，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療此病，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2007年9月-2010年10月在我院門診及住院治療的過敏性紫癜患兒90例。診斷標準依據(jù)《皮膚病學(xué)》〖1〗進行診斷。全部病例均為初患兒，均有皮疹；其中男49例，女41例，男女比例為1.2∶1；年齡3-15歲，平均9.6歲；單純皮膚型48例，腹型9例，關(guān)節(jié)型12例，腎型12例，混合型9例。沒有完成治療及治療期間濫用其他藥物或自行退出者剔除。按患兒就診時間順序隨機分為治療組和對照組，兩組的年齡、性別、病程及臨床分型等差異無顯著性（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 治療方法:兩組患兒均給予口服氯雷他定等抗組胺藥及潘生丁抗血小板聚集藥，靜滴維生素C、西咪替丁及葡萄糖酸鈣注射液，有炎癥者控制感染。禁食魚、蝦、蟹、蛋、奶及剌激性食物，均不使用糖皮質(zhì)激素。治療組同時給予中藥“消癜化斑湯”（水牛角30g先煎 仙鶴草15g 紫草15g 生地黃15g 赤芍10g 丹參10g 金銀花15g 連翹10g 白茅根15g 浮萍草15g 茜草15g 生甘草6g），皮膚瘙癢加防風(fēng)、白蘚皮、地膚子；便血加地榆炭、槐花；血尿加大薊炭、小薊炭；關(guān)節(jié)疼痛加牛膝、雞血藤；腹痛加白芍、元胡。每日1劑，水煎2次，取藥汁500ml，分2次口服；10天一個療程，共服20天。2個療程判定療效。

1.3 療效判斷標準：（1）痊愈：紫癜完全消退，關(guān)節(jié)腫痛消失，胃腸道癥狀消失，血尿糞常規(guī)檢查均正常，隨訪半年無復(fù)發(fā)；（2）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯緩解，但仍有上述一項未愈者；（3）無效：各類癥狀無緩解或稍有緩解，但極易復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

治療組治愈40例，占88.9%；好轉(zhuǎn)5例，占11.1%;無效0例;總有效率為100%。對照組治愈29例，占64.4%；好轉(zhuǎn)11例，占24.4%;無效5例，占11.2%;總有效率為88.8%。治療組與對照組總有效率的統(tǒng)計學(xué)處理：x20.52，P＜0.05，差異有顯著性。治療組45例患兒均未出現(xiàn)毒副作用。

3 討論

過敏性紫癜是兒童常見病之一，屬自身免疫性疾病，發(fā)病急是他的突出特點，誘發(fā)因素常有細菌、病毒、食物和藥物等。本病屬于中醫(yī)“發(fā)斑”、“肌衄”、“葡萄疫”等范疇，祖國醫(yī)學(xué)認為，本病的發(fā)生多因感染外邪，血熱妄行；氣虛脾不統(tǒng)血，血溢于肌膚所致，故臨床治療中當(dāng)以清熱解毒，涼血活血為主?！跋盎邷敝薪疸y花、連翹、浮萍草清熱解毒，疏風(fēng)透邪；水牛角、生地黃、赤芍清營涼血化斑；丹參、茜草、仙鶴草活血化瘀止血，現(xiàn)在代研究證實活血化瘀藥能提高肌體免疫功能，增強抵抗力，具有增強毛細血管通透性及減低毛細血管脆性，加速紫癜的吸收〖2〗；紫草、白茅根涼血止血〖3〗；生甘草調(diào)和諸藥。中西藥合用具有良好的消癜化斑之功效，本文中治療組在改善患兒臨床癥狀、體征方面與對照組比較有顯著差異，值得臨床大力推廣。

參考文獻

[1] 楊國亮.皮膚病學(xué).上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1992，616

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隋代的《諸病源候論?癭瘤等病諸候?白癜候》曰：“白癜者，面及頸項、身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜?！睂ζp特征的認識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本相同。

白癜風(fēng)的病因和癥狀

白癜風(fēng)的西醫(yī)發(fā)病機理至今未明，目前多認為白癜風(fēng)是一種受多種遺傳基因和多種環(huán)境因素影響的復(fù)雜疾病。主要有免疫損傷學(xué)說，認為白癜風(fēng)患者的體液免疫、細胞免疫、細胞因子及其受體功能異常，同時自身免疫耐受狀態(tài)亦被破壞，臨床上可檢出多種自身抗體或伴有自身免疫性甲狀腺炎等其他自身免疫疾??；氧化應(yīng)激學(xué)說，認為氧化應(yīng)激平衡是人體自穩(wěn)機制之一，但冗余的氧化應(yīng)激產(chǎn)物可破壞黑色素細胞，抑制細胞內(nèi)黑素合成酶，甚至可對黑色素細胞直接產(chǎn)生毒性作用，從而影響黑素代謝及黑色素細胞的存亡；神經(jīng)化學(xué)因子學(xué)說，認為精神緊張誘導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增多，競爭性地抑制了酪氨酸和多巴代謝成黑色素；黑色素細胞經(jīng)皮丟失學(xué)說，推測認為由于黑色素細胞與表皮基底膜、角質(zhì)形成細胞內(nèi)在的粘附缺陷，致黑色素細胞穿越表皮而丟失，進而黑色素細胞在皮損中減少或消失。

白癜風(fēng)皮損為局部色素脫失斑，常為乳白色，也可為淺粉色，表面光滑無皮疹。白斑境界清楚，邊緣色素較正常皮膚增加，白斑內(nèi)毛發(fā)正常或變白。病變好發(fā)于受陽光照射及磨擦損傷部位，如面部、上腿部、頸部、前臂伸側(cè)及手背部、腰腹及骶尾部、腋下及、肘膝關(guān)節(jié)等。病損分布對稱分布，按神經(jīng)節(jié)段（或皮節(jié)）單側(cè)分布或泛發(fā)?？诖?、、及包皮內(nèi)側(cè)黏膜受累，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及軟腦膜黑色素細胞不受累。約20%患者的白斑對紫外線高度敏感，日曬后白斑快速發(fā)展。機械性刺激及其他局部刺激可誘導(dǎo)白斑發(fā)生，稱為同形反應(yīng)。白斑數(shù)目不定，多數(shù)病例表現(xiàn)為白斑逐漸增多、擴大，相鄰白斑融合為不規(guī)則的大片狀，甚至泛發(fā)全身。本病多無自覺癥狀，少數(shù)患者在發(fā)病前或同時有患部局部瘙癢感。

白癜風(fēng)常伴其他自身免疫性疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺功能不全、惡性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、特應(yīng)性皮炎、斑禿等。

診斷需排除泛發(fā)性斑狀色素減少癥、炎癥后色素減退斑、斑駁病、特發(fā)性色素減退斑、白色糠疹、無色素性痣和貧血痣等皮膚病。

皮膚科常用Wood燈檢查白斑區(qū)，可見亮白色熒光。近年來對診斷不明者還可同時進行激光共聚焦掃描顯微鏡（簡稱皮膚CT）檢查，輔以診斷。

根據(jù)2012年白癜風(fēng)全球問題共識大會（VGICC）及專家討論，將白癜風(fēng)分為節(jié)段型、非節(jié)段型、混合型及未定類型白癜風(fēng)。

節(jié)段型白癜風(fēng) 沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布（完全或部分匹配皮膚節(jié)段），單側(cè)的不對稱的白癜風(fēng)。少數(shù)可雙側(cè)多節(jié)段分布。

非節(jié)段型白癜風(fēng) 包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面肢端型和黏膜型。散發(fā)型指白斑≥2片，面積為1～3級；泛發(fā)型為白斑面e4級（>50%）；面肢端型指白斑主要局限于頭面、手足，尤其好發(fā)于指趾遠端及面部腔口周圍，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；黏膜型指白斑分布于2個及以上黏膜部位，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型。

混合型白癜風(fēng)節(jié)段型和非節(jié)段型并存。

未定類型白癜風(fēng)指非節(jié)段型分布的單片皮損，面積為1級。

白斑面積（手掌面積約為體表面積1%）：1級為輕度，50%。

白癜風(fēng)的治療

白癜風(fēng)的治療應(yīng)在專業(yè)的皮膚科醫(yī)生指導(dǎo)下進行。由于治療周期長，患者堅定治療信心及良好的依從性尤為重要。

進展期白癜風(fēng)（1）未定類型（原稱局限型）：可外用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）或鈣凋神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏）等，也可外用低濃度的光敏藥，如低濃度的8-甲氧沙林（8 MOP）；維生素D3衍生物；局部光療可選窄譜中波紫外線（NB-UVB）、308納米準分子激光及準分子光。對于快速進展期，可系統(tǒng)用激素。另外，系統(tǒng)激素治療也常常用于合并某些自身免疫性疾病的患者，（2）非節(jié)段型與混合型：進展較快，考慮系統(tǒng)用激素、中醫(yī)中藥、NB-UVB、308納米準分子光及準分子激光?？焖龠M展期采用光療可聯(lián)合系統(tǒng)用激素或抗氧化劑，避免光療引起的氧化應(yīng)激而致皮損擴大。局部外用藥治療參考進展期未定類型。（3）節(jié)段型：參考進展期未定類型治療。

穩(wěn)定期白癜風(fēng) （1）未定類型（原稱局限型）：外用光敏劑、激素、氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑色素細胞移植；局部光療參考進展期未定類型。（2）非節(jié)段型與混合型：光療（如NB-UVB、308納米準分子光及準分子激光等）、中醫(yī)中藥、自體表皮移植或黑色素細胞移植（暴露部位或患者要求）。局部外用藥參考穩(wěn)定期未定類型。（3）節(jié)段型：自體表皮移植或黑色素細胞移植（穩(wěn)定6個月以上），包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑色素細胞移植等。參考穩(wěn)定期未定類型治療。

中醫(yī)認為白癜風(fēng)病因病機是風(fēng)濕外侵、氣血失和、肝腎陰虛、氣滯血瘀，或血熱夾風(fēng)、脾胃虛弱所致。進展期表現(xiàn)為風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。兒童常表現(xiàn)為脾胃虛弱。辨證治療進展期以驅(qū)邪為主，疏風(fēng)清熱利濕、疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補肝腎、活血化瘀為主，還可根據(jù)部位選擇相應(yīng)中藥。

“毫火針療法”是近年來中醫(yī)治療白癜風(fēng)的新臨床實踐，對穩(wěn)定期的未定類型、節(jié)段型、散發(fā)型白癜風(fēng)有一定的療效。

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【關(guān)鍵詞】 紫癜性腎炎；活血化瘀；孫軼秋

孫軼秋系江蘇省中醫(yī)醫(yī)院兒科主任、主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師。其從事兒科醫(yī)療、教學(xué)與科研工作30余載，中醫(yī)理論深厚，治學(xué)嚴謹，勇于探索創(chuàng)新，在汲取祖國醫(yī)學(xué)精華的同時，不斷學(xué)習(xí)掌握西醫(yī)學(xué)新理論、新療法，融中、西醫(yī)學(xué)為一體，形成了以中醫(yī)辨證論治為主、中西醫(yī)結(jié)合的診療特色，對小兒腎臟疾病頗有研究，尤善于診治過敏性紫癜性腎炎。

過敏性紫癜引起的腎臟損傷稱為過敏性紫癜性腎炎(HSPN)，簡稱紫癜性腎炎。臨床以反復(fù)皮膚紫癜、肉眼或鏡下血尿為主，同時可伴有蛋白尿、浮腫、高血壓等表現(xiàn)，重者可發(fā)展為慢性腎功能不全。屬中醫(yī)學(xué)“肌衄”“血證”“尿血”“水腫”等范疇。腎臟損害的嚴重程度與本病的預(yù)后密切相關(guān)。病程中紫癜、血尿、蛋白尿常反復(fù)出現(xiàn)，纏綿難愈。西醫(yī)學(xué)多根據(jù)臨床或病理分型予對癥及激素、免疫抑制劑和抗凝藥物治療，療效欠佳，且毒副作用大。近年來，紫癜性腎炎的研究備受人們重視。孫軼秋主任在長期臨床工作中，不斷實踐、創(chuàng)新，形成了一套自己的治療特點和用藥方法，療效顯著，為廣大患兒蠲除了沉疴。筆者有幸隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，聆聽教誨，獲益匪淺，現(xiàn)總結(jié)如下。

1病因多端，瘀熱是關(guān)鍵

在病因上導(dǎo)師強調(diào)“風(fēng)、濕、熱、毒、瘀、虛”，認為正氣不足、機體免疫功能失調(diào)是內(nèi)因，感受外邪為誘因。熱毒內(nèi)伏、化火動血、絡(luò)傷血溢、淤阻脈道、水液內(nèi)停發(fā)為本病，其中“瘀”“熱”是發(fā)病關(guān)鍵。血瘀之形成，與“熱、毒、濕、虛”密切相關(guān)。邪熱煎熬，血凝成塊，誠如王清任在《醫(yī)林改錯》中所論“血受熱則煎熬成塊”。瘀由熱成，熱瘀互結(jié)，往往使邪熱稽留不退，瘀血久踞不散。正所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”。濕邪阻絡(luò)，礙氣傷陽，陽氣不布，則血行不暢，“氣行血行，氣滯血瘀”，故日久成瘀，誠如朱丹溪所言“血受濕熱，久必凝濁”。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，津液失布化濕，濕瘀互結(jié)，膠結(jié)難化；久病臟腑虧虛，推動無力，血行遲緩而凝；陰虛火旺，煉血成瘀。瘀、熱既成，淤阻脈絡(luò)，血行受阻，不循常道而泛溢脈外即成紫癜；邪熱蘊阻于肌表血分，迫血妄行，外溢肌膚孔竅發(fā)為肌衄。瘀熱相互為患，阻滯搏結(jié)，互為因果，形成惡性循環(huán)，加重病情，遷延難愈。

2分期論治，隨癥加減

導(dǎo)師認為：紫癜性腎炎病初患兒往往以皮膚紫癜伴見腎臟損傷為主要特征，“風(fēng)、熱、濕、毒、瘀”是主因，病機以“火盛”為要，以實證為主，或風(fēng)熱傷絡(luò)，或血熱妄行；病變后期病情遷延，耗氣傷陰，常單純以腎臟損傷為主，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)血尿、蛋白尿，陰虛火旺或氣陰兩虛為主要病機，屬本虛標實。故治療上提出“早期清熱解毒、涼血祛風(fēng)；中期解毒化瘀、涼血止血；后期養(yǎng)陰活血、滋腎清利”三部曲，并倡導(dǎo)活血化瘀、脫敏調(diào)免的治療原則應(yīng)貫穿始終的思想。辨證施以祛風(fēng)、利濕、清熱、解毒、涼血、化瘀、滋陰、益氣、養(yǎng)血等。選方用藥上，病初風(fēng)熱傷絡(luò)者方用銀翹敗毒散加減，血熱妄行證以犀角地黃湯化裁；后期陰虛火旺證方用知柏地黃丸合二至丸增損，氣陰兩虛證方選參芪地黃湯進退。臨癥加減：關(guān)節(jié)腫痛加牛膝、忍冬藤、炙乳香、炙沒藥；腹痛酌情加白芍、延胡索、木香；腸出血加地榆炭、槐花炭；尿血加蒲黃炭、茜草、藕節(jié)炭；水腫加澤瀉、車前草、茯苓皮；尿蛋白多加玉米須、薺菜花；尿中白細胞多加白茅根、黃柏、六一散；膽固醇增多加制大黃、生山楂；血壓增高加天麻、鉤藤；紫癜反復(fù)者酌情加白鮮皮、地膚子、苦參；尿中有管型加貓爪草。

3活血化瘀通絡(luò)貫穿治療的始終

紫癜性腎炎之病機特點為瘀熱傷絡(luò)。瘀傷腎絡(luò)，邪熱循經(jīng)下注膀胱，導(dǎo)致血尿；淤阻腎絡(luò)，腎之氣化、封藏失司，精微外泄，則見蛋白尿；“血不利則為水”，瘀血阻于腎，腎失主水之職，濁陰不能正常外泄，蓄于體內(nèi)，導(dǎo)致水腫。病程中熱毒壅盛，煎熬其血，則血黏而濃，滯于脈中；或熱傷血絡(luò)，迫血妄行，則血溢脈外，從而形成中醫(yī)“瘀血”之證，其瘀血已成，又可化熱生毒，進一步煎熬營血。病情久延，瘀熱傷陰耗氣，即便熱毒漸衰、以虛證為主的患兒，也可因陰虛血少脈澀，或氣虛血失固攝，以致血滯脈中或溢于脈外，從而產(chǎn)生瘀血證。西醫(yī)研究證實：過敏性紫癜性腎炎患兒存在著全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標的改變，這些指標已被證實與中醫(yī)血瘀證有正相關(guān)[1]。鑒于過敏性紫癜患兒存在宏觀瘀血和微觀瘀血，故活血化瘀治療當(dāng)貫穿于本病治療的始終。因此，瘀血是紫癜性腎炎貫穿始終的病機之一。

基于此病機特點，導(dǎo)師總結(jié)前人經(jīng)驗并結(jié)合自身臨床實踐，在辨證基礎(chǔ)上提出治療紫癜性腎炎應(yīng)以涼血化瘀通絡(luò)為基本大法，在犀角地黃湯的基礎(chǔ)上化裁出涼血化瘀通絡(luò)方[水牛角（先煎）20 g、生地黃10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、川牛膝10 g、紫草15 g、雞血藤12 g、茜草15 g、大小薊各10 g、蟬蛻10 g、甘草3 g]。運用該方進一步研制出丹芍顆粒。動物實驗證實：丹芍顆粒能改善小鼠耳廓微循環(huán)、抑制毛細血管通透性及皮膚過敏反應(yīng)，具有良好的改善微循環(huán)、抗炎、抑制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)作用[2]，臨床試驗亦顯示有較好療效。

4見癜之病，知癜傳腎，當(dāng)先滋腎

紫癜為病，“風(fēng)、濕、熱、毒、瘀、虛”使然。風(fēng)為百病之長，外感風(fēng)熱或風(fēng)濕之邪，化火成毒，深入下焦，擾動腎關(guān)，封藏失職，精微外泄則見蛋白尿。邪熱灼傷腎絡(luò)，或熱毒內(nèi)蘊久留不去，耗氣傷陰，腎陰虛火旺，虛火灼傷脈絡(luò)則見血尿。濕是發(fā)病之因，又是發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物。水濕內(nèi)侵，脾失健運，失于升清降濁，精微物質(zhì)下泄，發(fā)為蛋白尿。濕、熱往往兼夾為病，“濕熱留戀，蛋白難消”，致使病情纏綿。“瘀、熱”二者在發(fā)病過程中是關(guān)鍵。腎為先天之本，小兒陽常有余，陰常不足，腎常虛，瘀熱不去，耗氣傷陰，久必及腎，導(dǎo)致腎絡(luò)損傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為過敏性紫癜是全身性小血管炎，腎臟因其自身特殊結(jié)構(gòu)，極易受累，有研究發(fā)現(xiàn)近1/3的患兒出現(xiàn)腎損傷的臨床表現(xiàn)，病程中腎活檢幾乎100 %有不同程度的腎損害[3]，腎臟受累程度直接決定本病病程及預(yù)后。據(jù)此在預(yù)防紫癜并發(fā)腎損害方面，導(dǎo)師根據(jù)“上工治未病”之古訓(xùn)，提出了“見癜之病，知癜傳腎，當(dāng)先滋腎”的觀點。對于過敏性紫癜患兒，早期有尿微量白蛋白、β2-微球蛋白或尿NAG酶升高者，即投予滋腎清利之品，以先安未受邪之臟，預(yù)防腎臟損害。實踐證明滋腎清利之品早期應(yīng)用能夠降低腎損害的發(fā)生率，減輕腎損傷的程度。

5衷中參西，合蠲沉疴

對于紫癜性腎炎的診治，目前國內(nèi)仍遵循珠海會議草案[4]，對腎病綜合征型或病理Ⅲb、Ⅳ級以上者在治療上以糖皮質(zhì)激素為主藥。導(dǎo)師認為激素乃陽剛之品，在大劑量長期應(yīng)用過程中常導(dǎo)致腎陽偏亢而腎陰耗傷，繼而引起肝、心、胃之陰的不足與肝陽亢、心火旺、胃火盛，從而出現(xiàn)一派陰虛火旺的臨床表現(xiàn)，針對此種情況，在服用西藥的同時，常投以滋陰降火之劑。病情控制，在逐步減量治療階段，陰虛向陽虛轉(zhuǎn)化而呈陰陽兩虛，此時應(yīng)益氣健脾、滋陰補腎。陰虛為主者，滋陰補腎同時而伍以補陽藥物；若以脾腎陽虛為主者，健脾溫腎之際而伍以滋陰之品。此即所謂“善補陽者，必于陰中求陽，善補陰者，必于陽中求陰”。在用補腎溫陽藥方面，導(dǎo)師認為此類中藥有類激素作用，而無外源性激素副作用，隨激素使用的不同時期與劑量，分階段配合中藥辨證施治，能夠維持機體陰陽的平衡，改善和恢復(fù)激素所造成的內(nèi)分泌系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)改變和功能紊亂。因此可用補腎藥來替代口服激素，以達到撤除激素的目的。在停用激素后更應(yīng)投以溫補脾腎之劑，防止病情復(fù)發(fā)。通過以上中西醫(yī)治療方法的有機結(jié)合，使得病情順利控制，漸趨向愈。

6驗案舉例

胡某，女，7歲8月，2007年2月初診?；純弘p下肢皮疹間歇發(fā)作1月后出現(xiàn)尿檢異常，曾因腹痛、關(guān)節(jié)腫痛在外院間斷服用潑尼松片?？淘\：患兒雙下肢見散在暗紅色皮疹，高出皮膚，壓之不褪色，顏面輕度浮腫，手足心熱，舌紅、苔薄黃，舌底脈絡(luò)暗紅，脈細數(shù)。查尿常規(guī)示：蛋白+++，隱血+++，血白細胞、血小板計數(shù)、出凝血時間、肝腎功能均正常。中醫(yī)診斷：血證(肌衄、尿血)。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜性腎炎。予潑尼松50 mg/d[2 mg/(kg·d）]口服。祖國醫(yī)學(xué)辨證屬陰虛邪熱內(nèi)盛，迫血妄行，瘀血阻絡(luò)。治以滋陰清熱涼血、化瘀通絡(luò)，予涼血化瘀通絡(luò)方加減[生地黃10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、紫草15 g、川牛膝10 g、女貞子10 g、旱蓮草15 g、雞血藤12 g、茜草15 g、大小薊各10 g、蟬蛻10 g、魚腥草15 g、玉米須15 g、六一散(包)15 g]，隨癥增損?；純?周后皮疹控制，服藥4周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)滿月臉，面部痤瘡，自覺下肢膝軟無力，手足心熱，口干，煩躁不安，多食易饑，舌紅、苔黃膩，脈細數(shù)。 辨證為腎陰虧虛，濕熱內(nèi)阻。改投知柏地黃湯加減[知母10 g、黃柏6 g、生地黃10 g、牡丹皮10 g、蒼白術(shù)各10 g、川牛膝10 g、女貞子10 g、旱蓮草15 g、雞血藤12 g、茜草15 g、大小薊各10 g、六一散（包）15 g]，隨癥化裁。服藥后上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰2周后激素改為隔日頓服，用量逐漸遞減（每月減潑尼松5 mg，當(dāng)減至10 mg左右時，每月減量2.5 mg）。減量初期，繼以知柏地黃湯加減；減量后期，佐以溫陽之品如補骨脂、羊藿等，并隨激素減量遞增溫陽藥劑量。于2008年4月激素撤盡，尿蛋白持續(xù)陰性，紫癜未再復(fù)發(fā)，繼用中藥湯劑治療3月，病情穩(wěn)定。

【參考文獻】

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[3]易著文.實用小兒腎臟病手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：388.

篇4

經(jīng)過進一步檢查，王敏被確診為感冒引起的病毒性心肌炎。流感病毒不僅會引起呼吸道癥狀，而且能引起病毒性心肌炎，如果不及時救治，會有生命危險；即使病情得到控制，也可能落下影響終身的后遺癥。

心肌炎多發(fā)于年輕人

感冒明明是上呼吸道的問題，為什么會引起心肌炎呢?心肌炎是指某種感染源引起的心肌炎性疾病，其中以引起腸道和上呼吸道感染的病毒最多見。感冒引起病毒性心肌炎的機理是，病毒在上呼吸道進入血液后隨著血液循環(huán)到達心臟，如果患者抵抗力弱，就有可能引起心肌炎。

心肌炎多發(fā)于年輕患者，一旦心肌發(fā)生病毒感染，患者可能會在感冒后幾天至兩星期內(nèi)發(fā)病。多數(shù)患者在發(fā)病前都有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等感冒癥狀，繼而出現(xiàn)胸悶、心悸、乏力、惡心、頭暈等，后期的這些癥狀是由心肌炎造成的心律失常和心力衰竭所引起的。心肌炎沒有特異性的心電圖特征，也就是說，患者的心臟會時快時慢地跳動，沒有規(guī)律可循。

心臟可能終身受影響

很多病毒性心肌炎患者，上午才送醫(yī)院，下午就出現(xiàn)嚴重心衰，當(dāng)天晚上就搶救無效去世。像這類發(fā)病迅猛的心肌炎被稱為“暴發(fā)性心肌炎”，病情的發(fā)展往往出乎意料，難以控制。

不過，大多數(shù)患者經(jīng)過及時、適當(dāng)?shù)闹委?，病情都能在?shù)周至數(shù)月內(nèi)趨于穩(wěn)定。但其中一些患者，由于心臟受到致病因子的傷害，在自我修復(fù)的過程中會在心肌上留下癜痕，使該處組織僵硬，這樣既會影響心臟的收縮能力，也會導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)異常，出現(xiàn)心臟擴大、心功能減退、心律失常等后遺癥，這樣的影響會陪伴患者終身，處理不好還會增加患慢性心衰的風(fēng)險。

感冒患者心悸氣促應(yīng)迅速就醫(yī)

由于流感不僅會引起上呼吸道的癥狀，而且還會引發(fā)各種嚴重并發(fā)癥。按照中醫(yī)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的觀點，要預(yù)防流感，提高機體自身的免疫力非常重要?？梢栽诩抑蟹每共《镜闹兴庮A(yù)防，例如用金銀花、大青葉、虎杖等煲水飲用。如果出現(xiàn)咽喉不適，還可到醫(yī)院開一些如銀翹散、桑菊飲、桑杏湯等疏風(fēng)解表、清熱解毒的湯劑，這些中藥湯劑可以預(yù)防流感，并促進患者痊愈。

感冒患者一旦出現(xiàn)心悸、氣促等癥狀，應(yīng)當(dāng)及早到醫(yī)院進行心電圖、心肌酶學(xué)等檢查，以免延誤病情。

酒精――股骨頭壞死的“隱形殺手”

陶　軍

武先生今年40歲，是-家跨國，公司的老總，由于工作關(guān)系他經(jīng)常需要陪客戶喝酒。最近他覺得自己的左側(cè)髖部經(jīng)常酸痛，使不出力。他以為這是自己缺乏鍛煉的緣故。于是每天他都早早起床進行晨跑。這天，他才跑出幾米遠，就感覺左髖疼痛不已，連走路都是一瘸一拐的。家人將他送到醫(yī)院拍了片子才知道，他的左側(cè)股骨頭已經(jīng)壞死。

長期酗酒易導(dǎo)致股骨頭壞死

股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死，是由于各種原因?qū)е鹿晒穷^血運循環(huán)障礙，造成股骨頭發(fā)生缺血性骨壞死的病理性變化過程，是一種致殘率極高的骨科疾病。而長期、大量飲酒是除了外傷、濫用激素外導(dǎo)致股骨頭壞死的另一個重要原因。根據(jù)統(tǒng)計顯示：如果一個人每天喝250克白酒，一般在lO年左右會出現(xiàn)股骨頭壞死；而個別應(yīng)酬頻繁、平均每日飲酒250～500克的中青年男性，2～5年就可發(fā)生股骨頭壞死。

位于髖關(guān)節(jié)內(nèi)的股骨頭，就像是一個門軸，幾乎承受著人體全身的重量。長時間酗酒，酒精在體內(nèi)蓄積，會導(dǎo)致血脂增高、肝功能損害、血液黏稠度增高，使股骨頭周圍微血管堵塞，局部缺血、出血或脂肪栓塞，造成骨細胞發(fā)生不可逆的變性壞死。

疼痛是早期信號

隨著人們生活水平的提高，股骨頭壞死的發(fā)病率逐漸上升，已經(jīng)成為骨科常見病。嚴重時可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)殘疾，對患者及其家庭造成了很大的危害。目前臨床上治療股骨頭壞死的方法主要有手術(shù)治療和保守治療兩種。但晚期患者的治療效果不能令人滿意，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是關(guān)鍵。股骨頭壞死的早期有五大主要癥狀：下肢無力、下肢畏寒、腰部疼痛、臀部疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛。

股骨頭壞死最先出現(xiàn)的自覺癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)周圍及、前側(cè)或膝部。早期疼痛開始為隱痛、鈍痛、間歇痛，活動多了疼痛加重，休息后可以緩解或減輕。但也有呈持續(xù)性疼痛的，不管是勞累還是休息，甚至躺在床上也痛，而且，疼痛逐漸加重?；颊呖沙霈F(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)受限，下蹲不到位等。

到了晚期，股骨頭塌陷、碎裂、變形。有的可造成髖關(guān)節(jié)半脫位，導(dǎo)致間歇性跛行；而疼痛與髖關(guān)節(jié)活動、負重有直接關(guān)系。行走、活動時關(guān)節(jié)內(nèi)因骨性摩擦而疼痛，靜止時關(guān)節(jié)內(nèi)不發(fā)生摩擦，疼痛也就不明顯了。

股骨頭壞死的易發(fā)人群，如長期大量飲酒、長期服用激素類藥物、髖部有外傷史或曾有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的人，一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛，并有跛行和髖關(guān)節(jié)功能障礙時，應(yīng)盡早到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。

遠離酒精。預(yù)防股骨頭壞死

股骨頭壞死會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動障礙，限制患者日常的活動，甚至使患者喪失工作、學(xué)習(xí)、生活自理的能力。因此，在日常生活中，或在某些疾病的治療用藥中要多加注意，以預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生。

在日常生活中，不要養(yǎng)成長期大量飲酒的習(xí)慣。要加強髖部的自我保護意識，走路時注意腳下，特別是在冬季冰雪地里行走時要注意防止摔倒。在體育運動前，要充分做好髖關(guān)節(jié)的準備活動?？浮⒈持匚飼r要避免髖部扭傷，髖部受傷后應(yīng)及時治療，切忌在傷患未愈的情況下過多行走。在治療某些疾病時盡量不用或少用激素類藥物。如因疾病必須用激素時，應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行。要注意增加鈣的攝入量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽，適量運動。對一些特殊職業(yè)的人員，如潛水員、飛行員、高壓工作環(huán)境中的工作人員，應(yīng)注意勞動保護及改善工作條件，若確診已患有該疾病，應(yīng)及時就醫(yī)并更換工種。

治療白癜風(fēng)的新療法

盧　濤

白癜風(fēng)是一種常見的色素脫失性皮膚黏膜疾病。該病好發(fā)于人的發(fā)際、口周、耳前、手、頸、腰等暴露及容易受到摩擦的部位，其主要的臨床表現(xiàn)是：患者病變部位的皮膚或黏膜呈瓷白色，病灶的大小不等、數(shù)目不定、形狀各異，在病灶的中央可有散在的色素島。目前，白癜風(fēng)的發(fā)病原因和機理尚不完全清楚，多數(shù)人認為該病的發(fā)生與免疫功能紊亂、黑素細胞自毀、神經(jīng)化學(xué)因子的變化和遺傳等因素有密切的關(guān)系。

在臨床上，治療白癜風(fēng)的方法有很多，但由于它是一種比較難治的疾病，所以該病患者必須采用綜合療法進行長期的治療。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，在白癜風(fēng)的治療方面也有了新的進展，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

應(yīng)用光學(xué)療法：研究證實，太陽光、常規(guī)紫外線能促進人體皮膚色素的形成，而且中波紫外線UVB，特別是窄譜的中波紫外線NB-UVB在治療白癜風(fēng)方面比長波紫外線UVA更加安全有效。因此，很多醫(yī)院都添置了這類光療設(shè)備。

應(yīng)用免疫制劑療法：白癜風(fēng)的發(fā)生與患者自身的免疫功能紊亂有關(guān)，因此，該病患者可應(yīng)用轉(zhuǎn)移因子或左旋咪唑等免疫制劑進行治療，以調(diào)節(jié)其免疫功能。病變擴展快且范圍較大的進展期白癜風(fēng)患者還可使用皮質(zhì)類固醇激素類藥物進行治療，以抑制炎癥反應(yīng)，保護和促進黑素細胞的生長。但要注意的是，該病患者不可長期應(yīng)用免疫制劑，以免對身體造成損害。

應(yīng)用自體表皮移植療法：該療法適用于穩(wěn)定期的自癜風(fēng)患者，它是通過負壓吸引法使患者自身正常的皮膚形成水皰，然后剪取水皰上帶有黑素細胞的表皮，并將其移植到磨去表皮的白斑部位。自體表皮移植手術(shù)的優(yōu)點是：操作簡便，安全性高，患者的痛苦小，且不會留下明顯的瘢痕，其有效率在90％以上。

應(yīng)用脫色療法：對于白斑面積占全身體表面積50％以上的患者來說，可考慮把正常顏色的皮膚進行褪色，使其與白斑的顏色相同，以解決其全身皮膚顏色不匹配的問題。該療法也叫“反治法”。

篇5

中圖分類號：R275 文獻標識碼：A 文章編號：1007-2349（2011）04-0005-02

瘙癢是一種引人搔抓或摩擦的不適感，瘙癢難忍是皮膚病的主要自覺癥狀，輕則令患者不適，重則使其痛苦不堪，甚至嚴重影響患者生活質(zhì)量。常見疾病有慢性濕疹、慢性蕁麻疹、老年皮膚瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎等。目前，一般治療對瘙癢病癥存在著療效不高、藥物副作用較多等問題［1］。筆者跟隨導(dǎo)師艾儒棣教授學(xué)習(xí)期間，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師常用烏梢蛇配刺猬皮（對動物蛋白過敏者不用）治療全身性瘙癢癥狀，取得較為好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

皮膚瘙癢癥可歸屬中醫(yī)的風(fēng)瘙癢、血風(fēng)瘡、爪風(fēng)、癢風(fēng)等范疇。清代《外科證治全書•癢風(fēng)》記載：“癢風(fēng)，遍身瘙癢，并無瘡疥，搔之不止?！薄锻饪拼蟪?#8226;卷之四•諸癢》提出“風(fēng)甚則癢”?！吨T病源候論•風(fēng)瘙癢候》將瘙癢的病因病機總結(jié)為“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血氣相搏，而俱往來，在于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”。瘙癢發(fā)病之根本在于風(fēng)，而肌膚氣血不和是病理基礎(chǔ)。風(fēng)為百病之長，其性開泄，善行數(shù)變，是為陽邪，各種病邪易隨風(fēng)而侵入人體，或往來穿行于脈絡(luò)之間，或蠢蠢欲動于皮膚腠理，皆能襲擾肌膚，令氣血不和而發(fā)生皮疹、瘙癢。多種原因?qū)е聽I衛(wèi)失和或陰血虧虛，肌膚失養(yǎng)，內(nèi)生風(fēng)邪或外風(fēng)侵襲，以致風(fēng)邪留滯肌膚，內(nèi)不得疏泄，外不得透達，郁于腠理之間，邪正相搏而瘙癢起。

2 藥物介紹

2.1 刺猬皮 為猬科動物刺猬、達烏爾猬、大耳猬的皮。始載于《本草原始》。其性平，味苦、澀。歸胃、大腸、腎經(jīng)。具有活血止痛，收斂止血，縮尿，固精的功效。

2.2 烏梢蛇 為游蛇科動物烏梢蛇除內(nèi)臟的干燥體。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》。其性平，味甘、咸。歸肝、肺、脾經(jīng)。具有止痙，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止癢的功效。治風(fēng)濕頑痹、風(fēng)疹疥癬、肌膚麻木不仁等。

據(jù)近代研究，烏梢蛇含蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、鈣、磷、鐵及VitA、VitB1等，且具有抗驚厥，鎮(zhèn)痛，抗炎，解毒、通絡(luò)祛風(fēng)等作用，治療一些瘙癢性疾病，療效顯著［2］。

3 導(dǎo)師經(jīng)驗

3.1 內(nèi)外風(fēng)邪合而為瘙癢 癢癥多屬于“風(fēng)”，《醫(yī)宗金鑒•癰疽辨癢歌》中明確提出：“癢屬風(fēng)?！逼溆址滞庠诘摹帮L(fēng)毒”和內(nèi)在的“風(fēng)”，外風(fēng)多指風(fēng)邪，《素問》記載“風(fēng)邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又夾寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，氣妄行，則為癢也。”內(nèi)風(fēng)多因血虛、血熱、血燥等內(nèi)因產(chǎn)生，故其根源在血［3］。艾教授認為獨有 “外風(fēng)”不足以致病，須與“內(nèi)風(fēng)” 相感，合而致瘙癢。故《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛。”

在治療上，《外科大成•卷之四•諸癢》認為“風(fēng)甚則癢，……作癢起粟者，治宜疏風(fēng)”，因此，祛風(fēng)是治療瘙癢的主要治法。導(dǎo)師在祛外風(fēng)的同時，更重視治內(nèi)風(fēng)和消除內(nèi)風(fēng)產(chǎn)生的條件，充分體現(xiàn)了前人朱丹溪“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”論述的精髓。

3.2 烏梢蛇配伍刺猬皮 （1）刺猬皮在臨床中的應(yīng)用相對較少，文獻中鮮有記載其對皮膚瘙癢的治療。艾教授在繼承先師文琢之名家的認識和自己豐富的臨床經(jīng)驗過程中，根據(jù)《素問吳注•卷二十二》中“熱輕則癢，熱甚則痛”和“諸痛癢瘡，皆屬于心”的理論，認為痛癢的病機相同，大都因血脈壅塞，氣血凝滯所致。由此總結(jié)出能夠止痛的藥物也有止癢的作用，反之亦然。刺猬皮味苦屬心，能夠活血止痛，導(dǎo)師用于皮膚瘙癢的治療上，發(fā)現(xiàn)其具有涼血解毒止癢之功效，療效顯著，故常作為止癢藥應(yīng)用到臨床中；（2）烏梢蛇早在《藥性論》中就有記載：“治熱毒風(fēng)，皮膚生瘡……癢疥等。”其祛風(fēng)通絡(luò)止癢之力甚是明顯。癢為痛之漸，痛為癢之甚，癢痛的區(qū)別在于氣血瘀滯的程度，輕則為癢，重則為痛。若外邪襲表，邪氣內(nèi)擾，衛(wèi)氣閉郁，導(dǎo)致氣滯而血行不暢，氣血不調(diào)，肌膚失養(yǎng)而發(fā)瘙癢［4］。烏梢蛇屬手太陰肺經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)，肺主皮毛，此藥可疏皮毛、開腠理，以宣散衛(wèi)氣，固護衛(wèi)表；肝主疏泄，可行氣，氣行則血行，使氣血調(diào)暢，瘙癢可止。烏梢蛇在祛風(fēng)的同時又助刺猬皮涼血活血，且二者同為動物藥，入血分之力均強于草木之品，故更加強了搜風(fēng)通絡(luò)止癢的效果。

4 典型病例

劉某，男，39歲，下肢錢幣樣紅色皮疹上覆白色鱗屑伴瘙癢1 a，飲酒后瘙癢加重5 d，于2009年8月27日初診?，F(xiàn)癥：下肢紅色斑片狀皮疹，白色鱗屑，瘙癢劇烈，眠差，納可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。診斷：白。治法：清熱涼血，疏風(fēng)止癢。藥用：水牛角粉20 g，生地黃30 g，丹皮20 g，射干15 g，龍骨20 g，合歡皮20 g，烏梢蛇15 g，龍齒30 g，甘草6 g。服14劑后復(fù)診，無新發(fā)皮疹，脫屑多，但仍覺瘙癢，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦。治法：清熱疏風(fēng)止癢。故在上方去水牛角粉和生地，加銀花15 g，連翹15 g，刺猬皮20 g。服7劑后復(fù)診，左下肢皮疹、瘙癢明顯減輕，眠可，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦。治法：養(yǎng)陰清熱，疏風(fēng)止癢。在前方中加玄參20 g，麥冬15 g，桔梗10 g。服藥至今，皮疹穩(wěn)定，瘙癢已明顯緩解。

5 體會

筆者在導(dǎo)師的經(jīng)驗中認識到皮膚瘙癢的治療最重要的是對“風(fēng)”和“血”的處理。針對“外風(fēng)”，烏梢蛇其性散行，外可開腠理疏風(fēng)，內(nèi)能入絡(luò)搜風(fēng)，直達病所，亦可搜提隱伏之邪，令邪氣無處可藏；針對“內(nèi)風(fēng)”，關(guān)乎于“血”，刺猬皮涼血活血、解毒止癢和烏梢蛇之調(diào)和氣血之功有利于消除“內(nèi)風(fēng)”。風(fēng)邪善行而數(shù)變，同時運用烏梢蛇和刺猬皮，外疏內(nèi)搜，可追逐體內(nèi)風(fēng)邪，將邪氣完全祛除，瘙癢即可治，二者的配伍可謂是體現(xiàn)了導(dǎo)師治療瘙癢的經(jīng)驗。導(dǎo)師在選材上也頗為講究，（1）考慮到“內(nèi)風(fēng)”產(chǎn)生的條件同血有關(guān)，故均選用動物類藥，而舍用入血分稍遜的草木類藥，使止癢的療效倍增；（2）選擇烏梢蛇而非白花蛇。雖烏梢蛇在《本草綱目》中提到：“功與白花蛇同而性善無毒?！钡侗窘?jīng)逢原》指出：“蛇，治諸風(fēng)頑痹，皮膚不仁，風(fēng)瘙癮疹，疥癬熱毒，眉須脫落，癢等癥，但白蛇主肺臟之風(fēng)，為白癜之專用藥。烏蛇主腎臟之紫云風(fēng)之專藥。兩者主治懸殊，而烏蛇則性善無毒耳?！苯芯拷?jīng)驗指出：白花蛇、烏梢蛇為“截風(fēng)要藥”，而烏梢蛇性平而力稍遜，善入血分，具有搜風(fēng)通絡(luò)、攻毒定驚、強壯起廢之功［5］。瘙癢纏綿難止，一般服藥時間較久，恐有毒之品傷人，故導(dǎo)師擇優(yōu)選用烏梢蛇。

通過探討在止癢基礎(chǔ)方中加上烏梢蛇、刺猬皮治療皮膚瘙癢（特別是全身性瘙癢）的機制和臨床應(yīng)用，對于瘙癢癥狀的治療有了進一步的認識和掌握，并且對在此基礎(chǔ)上深入研究具有很好的臨床指導(dǎo)意義。

參考文獻：

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篇6

【關(guān)鍵詞】白癜風(fēng)；皮膚劃痕癥；蟲類藥

【中圖分類號】000【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-84-02

吳軍教授診療經(jīng)驗：

在門診上，凡以白癜風(fēng)就診者均要常規(guī)做皮膚劃痕癥檢測，其中劃痕癥陽性者約占60%。皮膚劃痕癥又名人工蕁麻疹，祖國醫(yī)學(xué)認為，人工蕁麻疹多屬素體脾肺氣虛，衛(wèi)外不固，復(fù)感風(fēng)邪，以致內(nèi)不得疏泄，外不得透達，郁于皮膚腠理之間，邪正相搏而發(fā)[3]。導(dǎo)師認為皮膚化痕癥陽性反應(yīng)了人體對外界刺激的抵抗力降低，敏感性增加，此類白癜風(fēng)患者解決劃痕征陽性比解決色素脫失更重要，另外在導(dǎo)師接診的腫瘤病人中，也發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者與這種過敏體質(zhì)有關(guān)。所以解決患者的劃痕征陽性問題顯得尤為重要，導(dǎo)師在本病的治療中另辟蹊徑，脫離常規(guī)辯證思維，采用辨病與辨證相結(jié)合的思路，從肺、脾入手，以調(diào)節(jié)過敏體質(zhì)為基點。導(dǎo)師認為此類白癜風(fēng)患者多系脾肺氣虛，衛(wèi)表不固，風(fēng)邪外襲；肺屬金，肝屬木，肝木失去肺金之克制而致肝陽偏亢而生內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)合邪搏于肌膚所致。治療上首先要實衛(wèi)固表，健脾益氣以抵御外風(fēng)侵襲，方以黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、茯苓、赤小豆、陳皮、枳殼等為主；《內(nèi)徑》有云：“邪之所湊，其氣必虛”，皮膚在人體最外層，亦可認為是人體之“四末”，易發(fā)生氣血虧虛或運行不暢，從而導(dǎo)致皮膚色素細胞功能障礙，故以熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍等濡養(yǎng)氣血，也體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；方中用入肝經(jīng)之平肝疏肝祛風(fēng)之刺蒺藜、鉤藤、天麻、首烏藤、蟬蛻、蛇蛻、夏枯草等藥平抑肝陽兼祛外風(fēng)；五臟所傷，窮必及腎，腎之主色為“黑色”，久病腎精虧虛者，腎色不能正常反應(yīng)于體表而造成色素脫失，方以補骨脂、巴戟天、羊藿、菟絲子、沙苑子、女貞子等養(yǎng)腎；凡驅(qū)邪之意必要給邪氣以出路，所以方中用地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、雞血藤等通絡(luò)之品，為邪氣掃清去路，同時此類藥既可以息內(nèi)風(fēng)，又可以祛外風(fēng)，如此則風(fēng)邪易去，病得愈。導(dǎo)師認為全方具有改善微循環(huán)、抗過敏、抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，其中對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)尤為重要?，F(xiàn)代實驗研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師常用治療白癜風(fēng)之中藥郁金、女貞子、菟絲子、當(dāng)歸、川芎、補骨脂、白芷、防風(fēng)、熟地黃、菟絲子、刺蒺藜均有促進黑素細胞增殖和黑素合成的作用[4]。蟲類藥因有毒臨床使用較少，嚴世蕓教授認為蟲類藥多為血肉有情之品，具有獨特的治療效果，非草木類藥物所能及。清代葉天士說：“病久則邪風(fēng)混處其間，草木不能見其效，當(dāng)以蟲蟻疏絡(luò)逐邪?！盵10]臨床中導(dǎo)師尤善以蟲類藥治療各種皮膚病及中醫(yī)外科雜病。山東泰安地區(qū)白癜風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病年齡中青年居多，男女發(fā)病初發(fā)年齡分別為28.4歲和17.3歲[11]，導(dǎo)師認為這種年輕化趨勢與現(xiàn)在的垃圾食品泛濫兒童食品市場，食品安全問題嚴重影響人體健康，人體內(nèi)，尤其是血管內(nèi)殘留各種毒素不停的激惹人體有關(guān)，所以飲食調(diào)節(jié)也是重要的一步。

案例：

1、沈某 女 55歲，2011年09月17日就診，就診時頸項大面積菱形色素脫失斑，面積約200cm2，面色晦暗，食欲欠佳，眠差，夜間易醒，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈細數(shù)，雙尺脈弱，劃痕癥陽性。首診用藥：黃芪50g、防風(fēng)15g、白術(shù)15g、茯苓30g、枳殼15g、補骨脂15g、菟絲子30g、熟地黃20g、當(dāng)歸15g、川芎10g、白芍15g、炒蒺藜30g、夏枯草20g、蛇蛻10g、僵蠶10g。后根據(jù)病癥變化加減，該患者于2012年11月23日頸項部皮損皮色完全接近皮色，較皮色稍黑，飲食、睡眠完全好轉(zhuǎn)，面色紅潤有光澤，體力明顯好轉(zhuǎn)，皮膚劃痕癥陰性。

2、梁某 男 19歲，2013年09月09日就診，就診時右面部不規(guī)則直徑2.5厘米色素脫失斑，飲食、睡眠可，大小便無異常，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細，劃痕癥陽性。首診用藥：黃芪40g防風(fēng)15g、白術(shù)15g、薏苡仁30g、地膚子15g、白鮮皮15g、熟地黃20g、當(dāng)歸15g、川芎15g、白芍15g、郁金15g、夏枯草15g、白芷15g、蟬蛻10g、僵蠶10g。后根據(jù)病情加減，連續(xù)用藥三周后，現(xiàn)面部皮損僅剩3處不規(guī)則直徑0.5厘米色素脫失皮島，皮膚劃痕癥好轉(zhuǎn)。

討論：在本人臨床觀察的36例本類白癜風(fēng)患者中，皮損痊愈者16例，均為門診堅持連續(xù)用藥一年以上者；皮損范圍縮小，或者白斑上出現(xiàn)正常色素沉著斑者19例；無明顯變化者1例；飲食、睡眠、抵抗力等全身狀況好轉(zhuǎn)率100%，皮膚化痕癥轉(zhuǎn)陰率100%，該組患者總有效率97.2%，痊愈率44.4%。在本病治療過程中，患者的皮損恢復(fù)是與身體整體狀況好轉(zhuǎn)相伴隨出現(xiàn)的，所有患者均會出現(xiàn)飲食，睡眠以及面色等全身癥狀的好轉(zhuǎn)。導(dǎo)師在臨床治療皮膚病時采用中醫(yī)整體理論與西醫(yī)微觀相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合思路，注重生命之本源。導(dǎo)師認為遠離原生態(tài)的食物，藥物很難在長遠上給人體以幫助，人體與生俱來的自我修復(fù)功能比任何一種外在治療帶來的恢復(fù)效應(yīng)都要強大，所以在臨床治療疾病過程中，導(dǎo)師善于運用中醫(yī)理論、中藥調(diào)動或者恢復(fù)人體自我的修復(fù)功能，回歸生命之本源，此應(yīng)該成為當(dāng)今醫(yī)療救死扶傷之根本。在治療本病過程中，以扶正、息內(nèi)風(fēng)、祛外風(fēng)的基礎(chǔ)上，加上蟲類藥的應(yīng)用，一者直接祛風(fēng)抗過敏，二者從各個方面調(diào)動人體的自我修復(fù)能力，不但可以使皮損痊愈，還可以把機體調(diào)整到一個比較接近本源的陰陽調(diào)和的狀態(tài)。本人特別認同導(dǎo)師的治療思路，并希望治病求本、關(guān)注生命之理念可以傳承與發(fā)揚。

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篇7

按形態(tài)來看，皮疹可分為斑丘疹（包括斑疹，丘疹）、皰疹（包括水皰，膿皰）及紫癜三種。

斑丘疹的疾病

斑丘疹是兒科常見皮疹。如果只有色素改變而不凸于皮面的，叫斑疹。丘疹則是高于皮膚表面，有或者無色素改變。常見斑丘疹的疾病如下：

■ 麻疹：多見于未接種麻疹疫苗的小兒，臨床有發(fā)熱、咳嗽、流清涕、眼結(jié)膜炎、口腔粘膜及全身斑丘疹，發(fā)熱3～5天后在耳后發(fā)際處出疹，然后擴散至面部軀干及四肢、手心、足心。皮疹初為玫瑰色的斑疹或丘疹，當(dāng)增大加密時顏色變?yōu)榘导t色，疹間皮膚正常，壓之褪色。皮疹消退期有糠麩樣脫屑及淺褐素沉著。

■ 風(fēng)疹：風(fēng)疹的癥狀與麻疹相似，但全身癥狀較輕，發(fā)病的當(dāng)天出疹，皮疹初見于頸部，一天左右遍布全身，但手掌和足底無皮疹，耳后及枕部有腫大淋巴結(jié)，皮疹消退后，不脫屑且無色素沉著。

■ 幼兒急疹:又叫嬰幼兒玫瑰疹。特點為突然高熱3～5日，體溫驟降后，全身才出現(xiàn)皮疹，1～2日即退。皮疹呈淺紅色斑丘疹，直徑2～3毫米，周圍有淺色紅暈，壓之褪色，呈散在性，也可融合成片，不癢，皮疹由頸部開始，接著遍及全身，不脫屑且無色素沉著。

■ 猩紅熱：是鏈球菌引起的，6歲以下多見，患兒多發(fā)生高熱，全身癥狀重，一天內(nèi)出疹，先從頸、胸、腋下發(fā)出，很快遍及全身，呈大頭針帽大小、密集均勻的充血性紅疹，按之褪色，全身皮膚發(fā)紅散布針尖大小、密集的紅色丘疹，也稱雞皮樣疹，舌面像草莓樣。

金黃色葡萄球菌等感染和敗血癥也可以出現(xiàn)類似猩紅熱樣皮疹。

■ 藥疹：是由藥物過敏引起的皮疹。因此一定有用藥史，常見致敏藥物有磺胺類、青霉素類、頭孢類、解熱鎮(zhèn)痛藥等。其皮疹形態(tài)多樣，常見斑丘疹或猩紅熱樣皮疹，皮疹可融合成片，甚至遍及軀干或四肢，形成全身表皮發(fā)紅或伴表皮脫屑，或伴皰疹，或可見蕁麻疹等。

■ 嬰兒濕疹：形態(tài)多樣，皮損大多發(fā)生在面頰、額部、眉間、頸部和頭部，成對稱性分布。初期為紅斑，以后為點狀丘疹。濕疹有時為干燥型，即在丘疹上有少量灰白色糠皮狀脫屑。也可為脂溢型，在斑丘疹上滲出淡黃色脂性液體，后結(jié)成痂皮，以頭頂及眉際、鼻旁、耳后多見，伴癢感。

■ 蕁麻疹：俗稱風(fēng)疹塊，常與吃動物蛋白、感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)，急速出現(xiàn)，快速消退，皮疹呈大小不等的斑塊狀，發(fā)癢，有輕度充血。

■ 其他如川崎病可見多形紅斑皮疹，多見于軀干，尚有持續(xù)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等其他變化。

皰 疹

可分為水皰和膿皰，大小不一，水皰位置浮淺，透明或半透明，內(nèi)含漿液，以后大多不留瘢痕，而膿皰往往遺留深淺不一的瘢痕。常見皰疹的疾病如下：

水痘：發(fā)熱一天出疹，皮疹初為清水樣，然后變混濁，水皰壁薄易破，周圍有紅暈。身上疹子較多，面部四肢較少，由于皮疹是分批出現(xiàn)，所以，在皮膚上能見到斑疹、小皰疹和結(jié)痂多種疹子共同存在的現(xiàn)象。

帶狀皰疹：沿神經(jīng)支配部位皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列的成簇小水皰疹，60％以上在胸腰部位，伴隨局部神經(jīng)痛。民間把這種病稱作“串腰龍”。實際上，這種病還可侵犯頭、面、耳及上下肢等部位。由于這種病毒侵襲神經(jīng)，發(fā)病總是沿神經(jīng)走向，呈條帶狀，故稱“帶狀皰疹”。

單純皰疹：好發(fā)于嘴唇和口周皮膚上，如口周、鼻翼、鼻唇溝和頦部等處。開始皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、有燒灼感，隨即出現(xiàn)水皰，皰小成簇，皰液清亮，以后渾濁，最后結(jié)成黃色痂皮，不久痂皮脫落，局部留下暫時性色素沉著。

皰疹性濕疹：初期為紅斑，以后為點狀丘疹、皰疹，很癢，皰疹破損，滲出液流出，故又稱滲出型濕疹。

手足口?。褐饕址?歲以下的嬰幼兒。典型的主要侵犯手、足、口、臀四個部位，出現(xiàn)小米?；蚓G豆大小、周圍發(fā)紅的灰白色小皰疹或紅色丘疹。由于口腔疹子破潰而形成潰瘍、疼痛，患兒流涎拒食。手、足等遠端部位出現(xiàn)斑丘疹或皰疹，皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有渾濁液體，不痛不癢，斑丘疹在3天至5天后，液體吸收萎縮，然后消退，愈合后不留痕跡。

化膿性皰疹:有膿皰病和新生兒膿（天）皰瘡：

膿皰病：是常見的皮膚細菌感染，俗稱黃水瘡，多發(fā)于夏秋季，好發(fā)于頭面、四肢，也可波及全身，初為紅斑或水皰，隨后變?yōu)槟摪?，大小不一，周?有紅暈，皰內(nèi)膿汁沉積于皰底，上部為透明液體，形成半月形，皰膜破裂后露出糜爛面，干燥后形成蜜黃色膿痂，癢，搔抓后自我傳染，向周圍蔓延。

新生兒膿（天）皰瘡：病原茵多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌。好發(fā)于軀干和四肢，最初為散在水皰，也可迅速增大到直徑2厘米以上的淺表性大皰，叫天皰瘡，皰液開始為淡黃色、清亮，隨后皰液變混濁。膿皰常破潰，遺留的表淺糜爛面，干燥后形成淡黃色膿痂。此病多數(shù)無全身癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、腹瀉等?？刹l(fā)金葡敗血癥、腦膜炎而危及生命。

紫 癜

紫癜是皮膚或黏膜的鮮紅色的斑點，形狀大小不等，指壓不褪色，以后變紫而轉(zhuǎn)青，常見以下疾病：

■ 過敏性紫癜：由于機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起廣泛的小血管炎致滲出性出血、水腫。大多以皮膚反復(fù)出現(xiàn)瘀點、瘀斑為主要表現(xiàn)，多見于下肢足踝及臀部，對稱分布、分批出現(xiàn)，瘀點大小不等，呈紫紅色，也可融合成片或略高出皮膚表面，呈出血性丘疹或小型蕁麻疹。

■ 血小板減少性紫瘢：可發(fā)生如何年齡，皮疹為紫黑色的出血性，大小不等，小的如針尖，大的甚至形成大塊瘀斑，多見于四肢且易碰的部位，陳舊性出血疹成黃褐色，常伴有鼻、牙齦出血，化驗血小板降低。

■ 流腦：發(fā)生在春季3、4、5月份，患兒初期如同感冒，進而高熱、煩躁，起病數(shù)小時候后皮膚有出血點，按壓不褪色。皮疹初為淡紅色，后呈紫色，分布全身。屬于傳染病，癥狀重，可有嘔吐、頭痛、嗜睡、昏迷等神經(jīng)癥狀。

■ 菌血癥或敗血癥出血皮疹形態(tài)不一，大小不等，極易融合或突出于表皮，可分布全身，四肢往往較多。多伴有嚴重感染中毒癥狀。

兒科疾病出現(xiàn)皮疹的情況較為復(fù)雜，那么家長如何來判斷皮疹呢？

篇8

范慧先

452470河南登封市人民醫(yī)院

摘 要 目的：對蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診原因進行分析，以提高臨床正確診斷率。方法：治療蛛網(wǎng)膜下腔出血患者234例，對誤診的26例不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血患者資料進行回顧性分析。結(jié)果：不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診率高。結(jié)論：不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血并不罕見，易誤診為多種內(nèi)科疾病。疑診患者應(yīng)積極行腰穿檢查，頭顱CT應(yīng)常規(guī)檢查。

關(guān)鍵詞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 診斷 誤診

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.290

2005年1月～2010年12月治療蛛網(wǎng)膜下腔出血患者234例，對誤診的26例不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血患者資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2005年1月～2010年12月治療蛛網(wǎng)膜下腔出血患者234例，其中誤診26例，26例患者中男12例，女14例；年齡41～81歲，平均66.6歲。病史：有間斷頭痛史7例，有高血壓病史8例，有胃腸道病史4例，有糖尿病病史4例，無明顯疾病史3例。首發(fā)癥狀：惡心、嘔吐3例，“感冒樣”起病4例(其中伴發(fā)熱3例，精神異常1例)，頭暈伴血壓升高8例，間斷性頭部跳痛5例，發(fā)作性眩暈伴嘔吐6例。從起病至就診時間：3小時4例，4～24小時5例，2～3天12例，4天～1周5例。發(fā)病情況：發(fā)病時間不確定5例，不典型用力后發(fā)病10例，活動中發(fā)病7例，晨起安靜狀態(tài)下發(fā)病4例。初次頭部CT報告：4例CT診斷為SAH，30例未見異常；確診SAH后對上述26例誤診患者的初次頭顱CT片回顧分析：16例未見明顯異常，4例一側(cè)外側(cè)裂略高密度影，6例環(huán)池少量高密度影。腰穿：入院后均行腰穿檢查，示淡紅色血性腦脊液確診；顱內(nèi)壓185～320mmH2O。入院后癥狀、體征：1例再出血出現(xiàn)昏迷；5例出現(xiàn)后枕部及頸部不適；14例入院后數(shù)小時至3天出現(xiàn)不同程度的頭痛伴輕度惡心、嘔吐；6例未加重。

結(jié) 果

本組誤診時間2～7天，均行頭顱CT檢查、腰穿證實為SAH。預(yù)后：3例并發(fā)腦梗死遺留一側(cè)肢體癱瘓，半年后基本恢復(fù)；再出血死亡1例，22例1個月內(nèi)痊愈；其中8例行腦血管造影確診為顱內(nèi)動脈瘤，行血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療得以根治。

討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)通常為腦底部或腦表面的病變血管破裂[1，2]，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%左右[3]。SAH診斷標準[4]：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，伴或不伴意識障礙，檢查無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。同時CT證實腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象或腰穿檢查示壓力增高和血性腦脊液等可臨床確診。

誤診范圍：①腦血管病：本組病例中。誤診為腦血管病12例(誤診率46.15%)。5例首發(fā)癥狀是眩暈伴嘔吐，誤診為椎基底動脈供血不足。4例首發(fā)癥狀是頭痛、嘔吐，血200/110mmHg以上，HSCT未見異常，誤診為高血壓腦病。3例既往有神經(jīng)性頭痛病史，早期因僅有頭痛而誤診為血管神經(jīng)性頭痛。②消化道疾?。罕窘M病例中。誤診為消化道疾病3例(誤診率11.53%)，惡心、嘔吐是SAH的主要癥狀，有些患者有應(yīng)激性潰瘍，導(dǎo)致誤診為消化道疾病，如胃炎、上消化道出血等。③呼吸道疾?。罕窘M病例中。誤診為呼吸道疾病2例(誤診率7.69%)，有些患者以低熱、頭痛起病，若合并鼻塞、流涕、咽喉部不適，則易誤診為上感。④癲癇：本組病例中，誤診為癜癇病2例(誤診率7.69%)。據(jù)文獻報道，SAH的癲癇發(fā)生率5%～10%，與此相符。⑤腦膜炎或腦炎：本組病例中，誤診為腦膜炎及腦炎病2例(誤診率7.69%)，腦膜炎與SAH體征相似。⑥其他：本組病例中，誤診為梅尼埃氏病、偏頭痛、頸椎病、水電解質(zhì)紊亂低鈉血癥、青光眼各1例。當(dāng)患者以眩暈、嘔吐癥狀為主時，易被誤診為梅尼埃病。有偏頭痛病史者易誤診為偏頭痛。頸部不適及頭暈者易誤診為頸椎病。老年慢性患者，意識模糊伴低鈉血癥，無定位體征者易誤診為低鈉血癥。靜脈回流不暢而引起視網(wǎng)膜出血致視力障礙及頭痛易誤診為青光眼。

誤診原因：①首發(fā)癥狀不典型：本組中有5例只有頭暈而始終未見頭痛，頭顱CT未見異常，經(jīng)腰穿確診，顱壓稍高?？紤]老年人有腦萎縮，出血量少，腦膜對刺激不敏感所致。②起病形式不典型：本組只有7例在活動中發(fā)病，安靜狀態(tài)下起病14例，發(fā)病時間不清5例，其中4例晨起發(fā)病，表現(xiàn)為眩暈，HSCT未見異常，而誤診為眩暈癥。③病史詢問不詳細：26例患者中，有3例有間斷頭痛史，頭CT未見異常，其中5例按血管性頭痛治療，后經(jīng)上級醫(yī)師查房追問病史均有用力后數(shù)小時出現(xiàn)頭痛并向頸背部及骶尾部放射，而考慮SAH，經(jīng)腰穿證實。④過度依賴CT檢查報告：26例患者中，有3例HSCT報告未見異常，經(jīng)上級醫(yī)師查房后查看HSCT發(fā)現(xiàn)外側(cè)裂有略高密度影像，隨行腰穿確診。因此，臨床醫(yī)師不要過分依賴CT報告，要綜合分析患者情況作出判斷。

本組治療蛛網(wǎng)膜下腔出血患者234例，結(jié)果顯示，不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診率高。不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血并不罕見，疑診患者應(yīng)積極行腰穿檢查，頭顱CT應(yīng)常規(guī)檢查。

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肖愛梅 李瑞超

473500河南省新野縣人民醫(yī)院

摘 要 目的：分析甲型肝炎的誤診原因，提高對該病的認識及診斷水平。方法：對2006年7月～2011年7月收住被誤診的48例甲肝患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：被誤診為“上呼吸道感染”22例，“急性胃炎”18例，“肺炎”5例，“乙型肝炎”2例，“心肌炎”1例。結(jié)論：早期甲肝患者因缺乏特異性癥狀及體征，是誤診的主要原因。提高對甲型肝炎的認識，仔細詢問病史及細致體格檢查，盡早做相關(guān)檢查，可避免誤診誤治，有效提高診斷率。

關(guān)鍵詞 甲型肝炎 誤診 甲肝抗體 肝功能 交叉感染

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.291

甲型肝炎是我國常見傳染性疾病，主要通過糞-口途徑傳播，常見于農(nóng)村，近年發(fā)病率有明顯提高。主要通過食物、水和直接接觸傳播，日常生活接觸多為散發(fā)[1]，集中爆發(fā)多由于水源污染[2]，有一定地域性、簇集性。村診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、縣級基層衛(wèi)生院是此類病人最常選擇的就醫(yī)地點。但由于甲型肝炎潛伏期長、排毒時間長、早期癥狀、體征無特異性，很容易被誤診，延誤治療，導(dǎo)致交叉感染?，F(xiàn)將我科2006年7月～2011年7月被誤診的48例甲型肝炎患者總結(jié)如下。

臨床資料

一般資料：本組為按照甲肝診斷標準及處理原則確診或疑似診斷的甲肝病例[3]，年齡2.5～37歲，最常見2.5～19歲學(xué)齡兒童及青少年。其中被誤診為“上呼吸道感染”22例，“急性胃炎”14例，“肺炎”5例，“乙型肝炎”2例，“心肌炎”1例。

臨床表現(xiàn)：本組最早都表現(xiàn)為納差、惡心，伴或不伴發(fā)熱、腹痛。其中納差是最典型癥狀，年長兒或成人會訴說惡心，腹脹，無明顯陽性體征。肝臟多數(shù)在右側(cè)肋緣下不能觸及。無明顯特異性。

實驗室檢查：48例均行血常規(guī)化驗，WBC正常偏高、偏低，中性粒細胞分類、淋巴細胞分類基本正常。尿常規(guī)尿膽原陰性或可疑，尿膽紅素正常。肝功能提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，可達500～6000U/L，膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶也有不同程度升高。白蛋白無明顯異常、球蛋白可正?；蜉p度異常。HAV-IgM抗體陽性。乙肝表面抗原陰性，表面抗體陽性或陰性；丙肝抗體陰性。

影像學(xué)檢查：多數(shù)病人早期腹部彩超和其它病毒性肝炎一樣，除肝臟腫大、肝回聲點稀疏外，無明顯異常[4]。

本組病人確診后治療3天～1周，納差、惡心、發(fā)熱、上腹部不適、腹脹消失，治療1周～3周，肝臟彩超、肝功能恢復(fù)正常，均無發(fā)生急性、亞急性肝衰竭。治療效果滿意。甲型肝炎有一定自愈性，感染后可獲持久免疫力，預(yù)后良好[5]，就是肝功能明顯異常者，預(yù)后也較好。成人癥狀較兒童嚴重，我科曾有一位青年甲型肝炎患者，谷丙轉(zhuǎn)氨酶最高時達10259U/L，由于我院條件有限，不能做人工肝，經(jīng)過治療，在3周內(nèi)也恢復(fù)正常出院了。

討 論

誤診原因分析：①臨床表現(xiàn)無特異性：甲型肝炎早期因納差、腹脹，無明顯特異性。有的患者因發(fā)熱(多呈低至中度發(fā)熱)，常在村診所被診斷為“感冒”，給予“阿莫西林膠囊、速效傷風(fēng)膠囊、尼美舒利顆粒”等治療無效，被他人偶然發(fā)現(xiàn)或來我院查體發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，化驗肝功能明顯異常，進一步化驗甲肝抗體才被確診。此類患者約占45.83%，比例最高。還有的患者因納差、惡心、腹脹、腹痛，個別還有嘔吐，被診斷為“急性胃炎”，如果發(fā)病前有生冷飲食、受涼史，更容易被誤診為胃病，比例為37.5%。也有部分患兒因原來就有咳嗽、咳痰，胸片發(fā)現(xiàn)斑點狀陰影，被診斷為“肺炎”，未抓住主要矛盾，約占10.42%。還有部分成年病人被診斷為“乙型肝炎”，化驗乙肝表面抗原陰性、抗體陽性排除乙肝，進一步查甲肝抗體陽性才被確診，約占4.17%。本組中還有1位女性患者，因活動后心慌，心肌酶升高被誤診為“心肌炎”，后來常規(guī)檢查肝功能發(fā)現(xiàn)肝功能明顯異常，追問病史，除心慌外還有納差，進一步查甲肝抗體，才被確診，約占2.08%。②對甲型肝炎認識程度不夠：由于前些年甲型肝炎發(fā)病率不高，許多醫(yī)生對甲型肝炎認識程度不夠。當(dāng)病人處于尚未出現(xiàn)黃疸的早期往往不能考慮到甲肝，加上病史采集不詳細，未能綜合分析臨床資料，更不能做出甄別。③未完善相關(guān)檢查：甲型肝炎需要完善肝功能、甲肝抗體、乙肝五項、丙肝抗體及肝膽彩超檢查，尤其是肝功能、甲肝抗體檢查必不可少。而由于甲型肝炎患者早期癥狀不典型、醫(yī)生認識程度不夠，往往不能及時完善相關(guān)檢查，直到出現(xiàn)黃疸癥狀，才被確診。不但延誤患者診治，還可能造成交叉感染。本組患者中就有以家庭為單位的簇集現(xiàn)象，其中有一個家庭先后出現(xiàn)三個甲肝患者，不能不說是醫(yī)務(wù)工作者的失職。

如何防范誤診：①提高對甲型肝炎認識。甲型肝炎多發(fā)生于春秋季節(jié)，但一年四季均可發(fā)病，無明顯季節(jié)性和發(fā)病高峰[6]，常見于春、秋季，但一年四季均可發(fā)病，有一定地域性，但更多散發(fā)患者。醫(yī)生頭腦中要有甲型肝炎這根弦，尤其是高發(fā)季節(jié)。②采集病史應(yīng)詳盡。遇到納差、腹脹或腹部不適、腹痛患者，遇到有急性發(fā)作的納差、惡心、腹脹或腹部不適、腹痛患者，尤其是伴有低至中度發(fā)熱學(xué)齡或?qū)W齡前兒童，應(yīng)考慮到甲型肝炎，有人曾說“感冒+胃炎=甲肝”，并作相關(guān)檢查。應(yīng)詳細詢問是否群居生活，周圍是否有甲型肝炎患者，有沒有尿黃，檢查是否有鞏膜黃染。③盡早完善相關(guān)檢查。有了對甲型肝炎的認識，做到采集病史詳盡，就可能也應(yīng)該在疾病早期完善肝功能、病毒性肝炎免疫學(xué)化驗，肝膽彩超檢查，尤其是甲型肝炎抗體化驗，那甲型肝炎早期就不難診斷。不但能早期治療，減少患者痛苦，也能使周圍健康人及早采取措施，避免傳染他人。

參考文獻

1 高志良.病毒性肝炎［M］//楊紹基,任紅,主編.傳染病學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:28.

2 李昭毅,等.貴州省一起甲型肝炎爆發(fā)的流行病學(xué)分析.貴州醫(yī)藥,2008,32(1).

3 按2000年9月西安中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會和肝病學(xué)分會修訂病毒性肝炎防治方案診斷標準［J］.中華肝臟病雜志,2000,(8):324-329.

4 周永昌,郭萬學(xué),主編.超聲醫(yī)學(xué).第4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2003.

5 彭文偉.傳染病學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:15.

6 陸冠臣,莫建軍.2004～2007年廣西甲型肝炎流行病學(xué)分析.應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,15(5).[ZK）][HT][FL）][HJ]

小兒鼻腔異物誤診誤治28例臨床分析

[FL（3！@（0，0，0，40）K2]

陳艷芳

830017新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院

兒科

摘 要 目的：探討小兒鼻腔異物誤診的原因，以指導(dǎo)臨床提高警惕，減少誤診的發(fā)生。方法：收集有誤診史的28例小兒鼻腔異物患者進行回顧性分析。結(jié)果：28例患者誤診時間是1周～1個月，誘發(fā)了鼻炎、副鼻竇炎、打鼾、低熱、鼻塞等癥狀，呼出氣有臭味，單側(cè)鼻腔流黏膿涕、涕中帶血，動物性異物鼻內(nèi)多有蟲爬感，遷延時間長了可有鼻竇炎，引起膿性分泌物和頭痛。很容易引起貧血癥狀，全身乏力，面色蒼白，易疲勞，多汗等。誤診為鼻竇炎11例，誤診為鼻息肉3例，誤診為感冒上火5例，誤診為鼻炎9例。28例患兒鼻腔中誤入玻璃球2例，卷紙3例，橡皮2例，紐扣6例，米飯3例，螺絲帽5例，花生4例，昆蟲飛入或爬入3例。結(jié)論：詳細詢問病史和必要檢查可以提高診斷正確率。

關(guān)鍵詞 小兒 鼻腔異物 誤診 原因

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.292

鼻腔異物病(foreign body in the nose)是耳鼻咽喉科的常見病[1]，特別是嬰幼兒發(fā)病率最高，多數(shù)患兒在玩耍過程中由于不知道危險，將小物塞入鼻腔，或可因嘔吐或進食時，噴嚏將食物從鼻咽部嗆入鼻腔，造成鼻腔異物，由于幼兒語言表達不清或忘記導(dǎo)致的因素，因此此病的誤診率較高，為減少誤診，本文收集2007年1月～2011年7月有誤診史的28例小兒鼻腔異物患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2007年1月～2011年7月收治有誤診史的兒鼻腔異物患者28例，男18例，女10例；年齡50天～7歲，平均4.5歲，其中1歲以下3例，3～4歲19例，4～5歲5例，5～6歲2例，>6歲1例。

方法：查看病例，對上述資料進行回顧性分析。

結(jié) 果

臨床表現(xiàn)：28例患者誤診時間是1周～1個月，誘發(fā)了鼻炎、副鼻竇炎、打鼾、低熱、鼻塞等癥狀，呼出氣有臭味，單側(cè)鼻腔流黏膿涕、涕中帶血，動物性異物鼻內(nèi)多有蟲爬感，遷延時間長了可有鼻竇炎，引起膿性分泌物和頭痛。很容易引起貧血癥狀，全身乏力，面色蒼白，易疲勞，多汗等。

異物種類：28例患兒鼻腔中誤入玻璃球2例，卷紙3例，橡皮2例，紐扣6例，米飯3例，螺絲帽5例，花生4例，昆蟲飛入或爬入3例。

誤診情況：誤診為鼻竇炎11例，誤診為鼻息肉3例，誤診為感冒上火5例，誤診為鼻炎9例。

討 論

誤診原因分析：沒有詳細詢問病史是本病的主要原因。本組由于沒有詳細詢問病史15例(53.6%)，因此在診斷嬰幼兒鼻炎、鼻竇炎、鼻塞時要仔細詢問病情，讓家長幫助患者回憶起有診斷價值的資料，切勿遺漏，造成誤診。由于兒童病史敘述不清，不能單憑有無異物置入史來決定診斷[2]。其次是患兒及家長不知道曾有異物進入鼻腔是導(dǎo)致誤診的又一大原因，本組有12例，患者由于玩耍時過度興奮，對自己的保護能力弱小，辨別事物的能力差，也不明白是異物進入自己鼻腔。另外，醫(yī)務(wù)人員的疏忽大意也是造成誤診的一個因素，本文有1例。醫(yī)務(wù)人員沒有仔細檢查，也沒有做些必要的鑒別診斷方法，導(dǎo)致誤診。一般異物多存于下鼻甲前端，或與鼻中隔間，鼻鏡檢查較易發(fā)現(xiàn)。若時間較長，鼻腔充滿黏膿性分泌物，黏膜腫脹較重或出現(xiàn)肉芽、潰瘍時看不清異物，則難以檢查，而易于誤診。必須清潔后仔細檢查。因此，臨床遇到類似患者要進行詳細詢問病史，做必要的檢查，以防漏診的發(fā)生。凡兒童單側(cè)鼻阻塞，流血或臭涕者都應(yīng)考慮有異物可能。

治療措施：①對不能鉤出的較大異物，可用粗型鼻鉗夾碎，然后分次取出。②對有生命的動物性鼻腔異物，可以使用乙醛或氯仿棉球塞入鼻腔內(nèi)，使之失去活動能力，然后用鼻鉗取出。③對一些在上頜竇或額竇的異物，須行上頜竇或額篩竇鑿開術(shù)取出。對過大的金屬性或礦物性異物，可行鼻竇切開術(shù)或鼻側(cè)切開術(shù)經(jīng)梨狀孔取出。④對鼻腔前部的圓形光滑異物不可用鼻鑷夾取，以免將物推至鼻腔深部，甚至墜入喉內(nèi)或氣管中，而發(fā)生窒息危險。須用彎鉤或曲別針，自前鼻孔伸入，經(jīng)異物上方達異物后面，然后向前鉤出。對小兒患者須將全身固定，以防掙扎亂動，必要時可用全身麻醉。為避免異物吸入喉和氣管內(nèi)，宜取平臥頭低位。

鼻腔異物的預(yù)防：①教育小孩子不要把、瓜皮果殼、卷紙、食物等物品塞入鼻腔。②加強宣傳使人們懂得鼻腔異物不像喉氣管，支氣管異物那樣危險，性命攸關(guān)，但是后果亦是嚴重的。不僅鼻塞、流膿涕、出血、亦可伴有頭痛甚至引發(fā)鼻竇炎或視力障礙。③不要在野外休息，以防蟲類飛入或爬入鼻腔。④醫(yī)務(wù)人員尤其鼻科醫(yī)生要做必要的檢查如X線或CT掃描等，以防漏診。由于異物在鼻腔長期存留引起鼻黏膜炎癥性腫脹、局部潰爛，表現(xiàn)一側(cè)鼻阻，流血性或黏膿性鼻涕且有惡臭。

檢查：患側(cè)鼻腔內(nèi)有大量膿性分泌物或膿血性分泌物，鼻腔黏膜紅腫、糜爛、有滲血或有肉芽生長，用吸吮器將分泌物吸凈后，可見異物，其表面常附著污穢色膿液，惡臭味。

參考文獻

1 劉哲,金國菊,王惠敏,等.208例小兒鼻腔異物病的誤診原因分析.西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2000,21(5).

2 何猛.兒童鼻腔異物43例臨床特點及誤診分析.臨床誤診誤治,2008,7:60.[ZK）][HT][FL）][HJ]

經(jīng)血倒流誤診1例

[FL（3！@（0，0，0，40）K2]

武鳳華

027200內(nèi)蒙古正藍旗醫(yī)院外科

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.293

經(jīng)血逆流腹腔現(xiàn)象比較常見，如果倒流血量少，一般無明顯臨床癥狀，或僅僅表現(xiàn)為痛經(jīng)，大量經(jīng)血倒流引起典型急腹癥較少見，與黃體破裂、出血性輸卵管炎、宮外孕、急性闌尾炎等急腹癥臨床表現(xiàn)極為相似，容易誤診，造成不必要的手術(shù)。近期接診1例，現(xiàn)報告如下。

病歷資料

患者，女，39歲，已婚，平素月經(jīng)不規(guī)律，有痛經(jīng)史，前次月經(jīng)2011年6月18日至今2011年8月22日未來，于住院前天下午無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，右下腹顯著，并逐漸加重，無發(fā)熱，于次日就診。體檢：下腹部壓痛，右下腹顯著，微反跳痛，腹肌緊張，結(jié)腸充氣試驗陽性，腰大肌試驗陽性，急查：血常規(guī)：白細胞15.6×10.9/L，尿常規(guī)(-)，尿妊娠試驗陰性。腹部彩超提示：右下腹可見5.6cm×1.3cm條索狀低回聲區(qū)，子宮，附件未見異常，以“急性闌尾炎”收住外科，三代頭孢及替硝唑聯(lián)合抗菌治療，疼痛不緩解，故擬施手術(shù)，術(shù)前1小時患者月經(jīng)來潮，因腹痛進行性加劇，擔(dān)心闌尾穿孔，故急診手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)藍色腹膜，開腹后見腹腔內(nèi)有200ml血性積液，無血凝塊，子宮飽滿質(zhì)軟，呈后傾后曲位，擠壓子宮時，于右側(cè)輸卵管傘端見少量鮮紅滲血，檢查雙側(cè)卵巢大小、形態(tài)無異常，闌尾輕度充血、水腫，術(shù)中診斷宮腔經(jīng)血倒流腹腔，急性闌尾炎，給予清除積血，常規(guī)闌尾切除，并探查腹腔有無其他異常發(fā)現(xiàn)，子宮附件未作特殊處理，常規(guī)關(guān)腹，取腹腔血病理檢查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織。最后診斷：經(jīng)血倒流，急性闌尾炎。治愈出院。

討 論

經(jīng)血倒流腹腔發(fā)生于月經(jīng)期，多發(fā)生于子宮過度后傾、后屈，伴痛經(jīng)或?qū)m腔操作術(shù)后宮頸黏連，因經(jīng)血不能經(jīng)宮頸管排出或排出不暢，宮腔積血不斷增加，宮腔內(nèi)壓力增高，致腰腹部墜脹明顯，當(dāng)宮腔內(nèi)壓力不斷增高，經(jīng)血仍不能排出時，可能突破性流向輸卵管，進入腹腔，引起腹痛，腹膜刺激癥狀，此外因子宮增大，后屈位置可能發(fā)生改變，也可同時經(jīng)宮頸管排出，隨著經(jīng)血的排出，腰腹部脹痛減輕，本例患者合并急性闌尾炎故月經(jīng)來潮后腹痛仍不緩解，同時由于膨大的子宮不能很快收縮，致使流向腹腔的血液不斷增多，甚至多達幾百毫升，表現(xiàn)為血性彌漫性腹膜炎的癥狀及體征。

經(jīng)血倒流腹腔引起急腹癥一般出血并不多，隨著經(jīng)血排出和一些必要的對癥治療，均能治愈。因此提高對本病的認識，減少誤診，避免不必要的開腹手術(shù)是非常重要的。對于月經(jīng)期出現(xiàn)腰腹部墜脹后，無誘因腹痛，查尿妊娠實驗陰性的患者應(yīng)首先考慮為此種情況，并逐一排除其他疾病。如發(fā)現(xiàn)子宮位置不正，可雙合診糾正；如疑宮頸黏連，可擴張宮頸使經(jīng)血順暢流出同時應(yīng)用宮縮劑減少子宮出血。如監(jiān)測血壓正常，B超動態(tài)觀察腹腔積液無繼續(xù)增加，腹痛逐漸減輕，陰道出血同平常月經(jīng)表現(xiàn)時，則進一步證實經(jīng)血倒流診斷。如急腹癥剖腹探查術(shù)中疑為經(jīng)血倒流時可術(shù)中取腹腔血離心后鏡檢，如發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織便可診斷此病，避免因誤診為血性輸卵管炎或異位妊娠而誤切輸卵管。但腹腔子宮內(nèi)膜異位癥合并腹腔內(nèi)出血時亦可檢出子宮內(nèi)膜組織，應(yīng)注意鑒別。如將經(jīng)血倒流腹腔引起急腹癥誤診為急性闌尾炎則大多難免進行手術(shù)操作。

因此，臨床上遇有急腹癥患者時應(yīng)詳細詢問病史，仔細檢查，動態(tài)觀察病情變化，進行全面分析，以提高對疾病的診斷及治療水平，如果能夠做到這一點，本例患者便可避免手術(shù)之痛。以此文章提醒廣大年輕普通外科醫(yī)生一定要吸取教訓(xùn)。

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肺栓塞誤診為心絞痛1例

[FL（3！@（0，0，0，40）K2]

張霞 楊惠鈞

014400內(nèi)蒙古巴彥淖爾市烏拉特前旗人

民醫(yī)院心內(nèi)科

關(guān)鍵詞 肺栓塞 心絞痛 CT肺動脈造影

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.294

病歷資料

患者，女，67歲。農(nóng)民，主訴“發(fā)作性胸悶、氣短5年，加重3天”于2011年3月30日9:00入院?；颊哂?年前出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、氣短，偶有胸骨后疼痛，多次查心電圖示：V1～V4 T波低平改變，曾于我院查胸部普通CT，未見明顯異常。并于2010年12月行“冠狀動脈造影”，未見明顯血管狹窄。多次按“冠心病、心絞痛”住院治療，此次為入院前3天較日?；顒觿×壹葱毓呛髳炌?、氣短，臥床休息后約10分鐘左右緩解。

查體：唇略紫紺，肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，于背部肩胛下區(qū)可聞及雜音，性質(zhì)粗躁，均吸氣時明顯。入院反復(fù)查心電圖示：V1～V4 T波低平改變，肌鈣蛋白正常，心肌酶正常，查D-二聚體陰性。胸片正常，心臟彩超示：未見肺動脈增寬、右心肥大。我院無血氣分析檢查項目顧未作，考慮“冠心病、心絞痛”，排除肺栓塞，給予擴張冠脈、抗血小板、抗凝治療，患者胸痛好轉(zhuǎn)，但活動后仍氣短，肩胛下區(qū)雜音明顯，左側(cè)較重，不能解釋雜音原因。建議患者做肺血管造影。后于包頭某三甲醫(yī)院行CT肺動脈造影(CTPA)示：右肺上近端、中間動脈及左肺上、左肺動脈遠端梗塞，右中葉肺動脈末顯示。至此診斷肺栓塞，并轉(zhuǎn)至北京某醫(yī)院行肺外科手術(shù)。

討 論

肺動脈栓塞(PE)是內(nèi)原性或外原性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，臨床多表現(xiàn)為心悸、活動后氣促、呼吸困難、咯血、胸

病毒性腦膜腦炎誤診為白細胞減少癥1例分析

[FL（3！@（0，0，0，40）K2]

唐偉.1 王鑫.2 白鷹.1

116021遼寧大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)

內(nèi)一科.1

563003貴州遵義醫(yī)學(xué)院2009級研究生.2

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.295

病毒性腦炎臨床多以發(fā)熱、頭痛、抽搐、精神癥狀為首發(fā)癥狀或惟一癥狀，以“發(fā)熱、進行性白細胞減少”為首發(fā)癥狀，伴有血小板減少，臨床并不常見?，F(xiàn)對病毒性腦炎誤診為白細胞減少癥1例報告如下。

病歷資料

患者，男，51歲，以“發(fā)熱1周”為主訴，2005年8月16日入院，1周前患者流涕，發(fā)熱，體溫達39℃，無咳嗽，咳痰，無出血傾向，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予靜滴青霉素，體溫持續(xù)不降，在外院查白細胞示2.5×10.9/L，我院查白細胞示1.83×10.9/L，中性占28.4%，淋巴占50.3%，單核16.4%，血小板示47×10.9/L，門診以血液病“白細胞減少癥？”為診斷收入血液科。既往健康。體格檢查，T 38.5℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg。心肺(-)，神經(jīng)系統(tǒng)(-)。入院診斷為發(fā)熱待查，感染(？)；白細胞減少癥(？)。給予抗感染、對癥、補液治療。入院后第2天給予行骨穿檢查，骨髓像見漿細胞增多，有較多的異型淋巴細胞。當(dāng)晚患者突然反復(fù)出現(xiàn)四肢抽搐4次，雙眼向左上斜視，口吐白沫，口唇發(fā)紺，四肢強直，給安定10mg，肌肉注射，抽搐10分鐘后停止，體溫38.5℃。入院后第3天查血常規(guī)白細胞示1.8×10.9/L，中性粒占14.4%，淋巴占61.9%?；颊叱霈F(xiàn)昏迷，反復(fù)出現(xiàn)抽搐，查體體溫39℃，淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔對光反射及壓眶反射遲鈍，腦膜刺激征陽性，克氏征陽性，四肢肌張力高，雙側(cè)病理征陽性。頭部CT掃描示未見異常。腰穿測顱壓為130mmH2O，腦脊液外觀呈無色透明，細胞數(shù)22×10.6/L，蛋白、糖、氯均正常。腦脊液培養(yǎng)無細菌及真菌生長，腦脊液涂片未找到隱球菌及抗酸桿菌；腦電圖示高度不正常，廣泛重度異常，節(jié)律以慢波為主，全導(dǎo)可見彌漫分布、大量中幅、不規(guī)則θ波0～3Hz(前頭部略多)，可見少量快波，為低幅β波(18～30Hz)和一些δ波(4～6Hz)。診斷為病毒性腦膜腦炎，經(jīng)給予甘露醇降顱壓，阿昔洛韋抗病毒，補液、對癥治療，未再抽搐。入院后第5天意識清醒，外周血白細胞7.43×10.9/L，血小板141×10.9/L，白細胞中性占69.4%，淋巴占13.3%，單核占1.72%，中性粒細胞絕對值正常。入院后第12天患者可緩慢行走。第13天腦脊液白細胞數(shù)3×10.6/L，蛋白、糖、氯均正常。第17天恢復(fù)正常出院。

討 論

病毒性腦炎是可由單純皰疹病毒、腸道病毒、腺病毒直接侵犯腦組織所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，病變腦組織可出現(xiàn)水腫、壞死、軟化等改變，引起一系列臨床表現(xiàn)，如額葉損害可引起情感障礙、智能損害、人格改變等；顳葉損害可引起精神癥狀、癲癇等；邊緣系統(tǒng)受損表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、智能障礙等；彌漫性腦損害時，更易引起精神病樣癥狀。臨床多以發(fā)熱、頭痛、抽搐、精神癥狀為首發(fā)癥狀或惟一癥狀，本病發(fā)熱為主訴，入院后血常規(guī)白細胞示1.83×10.9/L，血小板示47×10.9/L，誤診為白細胞減少癥，隨后出現(xiàn)四肢抽搐，診斷繼發(fā)性癲癇，未明確癲癇發(fā)作原因，延誤治療。分析本病例，患者入院時已經(jīng)具有病毒性腦炎臨床表現(xiàn)，1周前患者流涕，高熱，體溫39℃，抗生素治療無效，提示病毒感染可能。血常規(guī)進行性白細胞減少，淋巴占百分比升高，骨髓象見漿細胞增多，見較多的異型淋巴細胞，為病毒感染血像及骨髓像改變。患者出現(xiàn)四肢抽搐，為癲癇發(fā)作，是病毒性腦炎常見癥狀之一。

筆者體會，病毒性腦炎有多種類型，可以各科形式首發(fā)，所以臨床醫(yī)生要綜合考慮、全面分析，及時作腦脊液、腦電圖及顱腦影像學(xué)檢查，這樣才能作出正確診斷，以利于早期治療。今后無論遇到什么復(fù)雜的病例都要正確運用科學(xué)的臨床思維方法。切忌片面主觀臆斷，不能過于信賴某一檢查結(jié)果。既要看到疾病診斷的普遍性，又要看到疾病診斷的特殊性，尤其注意疾病是動態(tài)過程，臨床密切觀察病情變化，對出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)要仔細分析，盡量避免出現(xiàn)誤診。[HT][FL）][HJ]

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鹽酸表柔比星外滲后的護理體會

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田黑麗

474500河南西峽縣人民醫(yī)院腫瘤心胸外科

關(guān)鍵詞 表柔比星 外滲 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.296

鹽酸表柔比星又稱鹽酸表阿霉素(EPI)，為蒽環(huán)類抗生素，作用機制同阿霉素相似，心臟毒性較輕，是臨床常用的廣譜抗腫瘤藥物。本品性狀為鮮紅色或橙紅色凍干塊狀物，有破壞細胞膜結(jié)構(gòu)和功能的作用，對血管內(nèi)膜刺激性較大，又為強刺激性抗腫瘤藥物，只供靜脈給藥，禁止外滲。若注射過程中滲漏可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織的非特異性炎癥?；颊呓?jīng)常會感到刺痛，7～10天后出現(xiàn)紅斑，發(fā)熱和疼痛，可發(fā)展成潰瘍，2～3個月潰瘍漸增大，不能自愈。近6年來通過對表柔比星外滲后的護理進行了觀察與研究，取得了較好的效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

資料與方法

2005年6月～2011年2月收治表柔比星外滲患者9例，均為女性乳腺癌術(shù)后接受化療患者，年齡36～54歲，注射部位1例在手背，8例在健側(cè)前臂，均用7號輸液器采用靜脈沖入法。其中5例滲漏量2ml，4例滲漏量5ml，

護理方法：①立即停止注射，保留針頭，回抽血量3～5ml后，靜脈注入解毒劑：8.4%碳酸氫鈉5ml，氫化可的松針50ml。②局部封閉：2%利多卡因針0.1g+地塞米松針10mg+生理鹽水4ml行局部皮下扇形封閉，范圍約5cm×5cm，外涂喜遼妥軟膏至吸收后，給予藥酒(黃柏、黃連、紅花、丹參、地榆及白芍)外敷患處，敷料以不滴水為宜，外用一層塑料薄膜包裹膠布黏緊，防止藥酒揮發(fā)，患肢抬高制動。囑患者勿用手撓抓局部，以防破損，注意休息。同時對患者及家屬進行心理疏導(dǎo)，消除其緊張和恐懼的心理。

用冰袋置于滲出部分冰敷，冰敷過程中冰袋溫度升高要及時更換，并注意觀察皮膚顏色，防止局部凍傷，忌熱敷。24小時后冰敷解除，局部僅輕微發(fā)紅，皮膚溫度降低，腫塊消失，患者訴穿刺局部按壓疼痛。期間藥酒與喜遼妥軟膏每間隔2小時交替外涂，并及時詢問患者自覺感受。

第3天時外滲局部稍有腫脹，皮膚紅潤，無自覺癥狀；按壓穿刺局部疼痛減輕，制動解除；繼續(xù)藥酒與喜遼妥軟膏每間隔4小時交替外涂按摩至吸收。

結(jié) 果

1周后紅腫消失，局部余1cm×1cm皮膚褐色素沉著，有輕度壓痛，無組織壞死，患肢活動自如。繼續(xù)應(yīng)用藥酒與喜遼妥軟膏每間隔4小時外涂至吸收。跟蹤隨訪。1個月后疼痛消失，無組織破潰壞死。2個月后色素沉著減輕，無任何癥狀。

討 論

局部封閉可以稀釋局部組織的藥液，減輕疼痛。地塞米松在炎癥早期收縮血管減少滲出，從而改善紅腫熱痛等癥狀，炎癥后期可抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，緩解肉芽組織生成，減輕防止黏連發(fā)生。

冰敷不僅可以減少局部余熱對有活力組織的繼續(xù)損傷，而且可以降低局部組織代謝，使局部血管收縮、滲出減少，從而減輕局部水腫程度并有良好的止痛作用。另一方面冰敷使血管收縮，降低血管通透性，減少滲出及減少藥物吸收并滅活外滲藥物，同時冰敷可使神經(jīng)末梢及細胞的敏感性降低，從而減輕疼痛或縮短疼痛時間以及對組織細胞的損害。

喜遼妥軟膏是由動物器官中提取的黏多糖類而制成的藥膏。局部涂用后可迅速滲入皮下，改善患處血液循環(huán)，消除局部水腫，緩解疼痛，有效地控制炎癥反應(yīng)發(fā)生。

藥酒采用中藥而配制的活血化瘀消腫藥物，成分：黃柏、黃連、紅花、丹參、地榆及白芍浸泡入75%酒精中。其中的黃連、黃柏具有清熱、燥濕、瀉火、解藥、散瘀軟堅、消腫止痛之功效，局部濕敷后可擴張局部血管，促進血液循環(huán)，達到消瘀散結(jié)、消腫止痛的目的。此藥酒并且對于栓塞型和壞死型者的效果優(yōu)于熱敷或硫酸鎂濕敷常規(guī)方法。

在應(yīng)用化療藥物時要正確選擇用藥部位，一般選擇粗直彈性好的大血管，且避開手背、足背及關(guān)節(jié)肌腱等處，并安全固定用藥部位，在不影響患者肢體活動的同時保持其肢體的功能位，以免造成給藥部位的局部疲勞?，F(xiàn)臨床上主張采用靜脈留置針，以減少藥物外滲的機率。

藥物外滲是靜脈應(yīng)用化療藥物常見的并發(fā)癥，發(fā)生藥物外滲后若處理不當(dāng)，輕者局部紅腫熱痛、靜脈炎，嚴重周圍組織壞死。因此一方面要預(yù)防及減少其發(fā)生，另一方面當(dāng)藥物外滲后如何及時有效的治療也是護理人員要認真解決的問題。

目前，惡性腫瘤的發(fā)生率已在我國呈逐年遞增的趨勢，而化學(xué)治療又是常用方法之一，大量的抗腫瘤新藥也隨之投放使用，就需要護理人員不斷加強抗腫瘤藥物應(yīng)用知識的學(xué)習(xí)，掌握每種抗腫瘤藥物的使用方法及注意事項。工作中牢固樹立一絲不茍認真負責(zé)的觀念，減少不必要的麻煩。

隨著社會的進步和《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實施，患者(包括家屬)的侵權(quán)意識也有了明顯的提高。當(dāng)時醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈不斷上升趨勢，舉證責(zé)任倒置已成為社會關(guān)注的焦點。由此護理人員在加強法制觀念，重視患者權(quán)利的同時，更重的是自我保護意識。

參考文獻

1 安永恒,丁愛萍.腫瘤合理用藥.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

2 李寶英,王麗坤.1例鹽酸表柔比星外濺致皮膚灼傷的護理.中國實用護理雜志,2004.