導(dǎo)語：農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管工作實施意見一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

隨著我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的深入，參合金籌資水平和有效補償比逐步提高，參合農(nóng)民小病門診、慢性病門診、普通住院等各類因病治療獲得補償金額漲幅明顯。同時也出現(xiàn)了部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民采取冒名頂替、掛床、過度治療、偽造醫(yī)療文書等各種不正常手段，套取新農(nóng)合資金等行為。這不僅侵占了廣大參合農(nóng)民的利益，給新農(nóng)合基金安全帶來極大隱患，也敗壞了社會風(fēng)氣，損害了黨和政府在人民群眾的形象。

為了加強對縣內(nèi)各家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，提高督查審核質(zhì)量及準(zhǔn)確性，消除掛床行為，控制住院次均費用增長，確保我縣新農(nóng)合工作健康平穩(wěn)運行，現(xiàn)就進(jìn)一步加強我縣新農(nóng)合監(jiān)管工作做如下規(guī)定：

一、明確職責(zé)，責(zé)任到人

㈠鎮(zhèn)合管站長

根據(jù)《*縣農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》規(guī)定，各鎮(zhèn)合管站長由鎮(zhèn)分管負(fù)責(zé)人兼任，并切實履行以下職責(zé)：

1、建立健全鎮(zhèn)合中管站各項工作制度，幫助落實鎮(zhèn)合管站日常工作經(jīng)費和合管站工作人員考勤等管理；

2、加強對所轄定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，定期或不定期組織鎮(zhèn)合管站工作人員學(xué)習(xí)。合管站工作人員要保持相對穩(wěn)定，并每天對所轄定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)與聯(lián)網(wǎng)登記情況認(rèn)真核對一次，一旦發(fā)現(xiàn)掛床或門診治療從住院補償，須立即做好督查記錄，并同時向縣合管中心匯報。

3、督促并落實鎮(zhèn)合管站人員認(rèn)真把好“三關(guān)”，即：意外傷害調(diào)查關(guān)、大病醫(yī)藥費公示和回訪關(guān)、醫(yī)藥費補償款及時墊付關(guān)，積極配合縣合管中心和相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求核實的參合病人冒名頂替等舉報線索。

縣合管中心要建立鎮(zhèn)合管站站長例會制度，每季度進(jìn)行一次，匯報上一季度工作開展情況，分析運行中存在的問題，交流各自工作經(jīng)驗，部署工作任務(wù)?？h合管中心將按季度向縣政府負(fù)責(zé)人匯報各鎮(zhèn)合管站站長和鎮(zhèn)合管站工作情況，對因鎮(zhèn)合管站站長監(jiān)管不力導(dǎo)致所轄定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參合農(nóng)民發(fā)生套取新農(nóng)合資金情況的，將按干部管理渠道分別處理。

㈡定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長

新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為承擔(dān)為參合農(nóng)民服務(wù)的載體，必須嚴(yán)格執(zhí)行《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核辦法》。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對本院的各項新農(nóng)合工作負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，并做到：

1、帶頭學(xué)習(xí)新農(nóng)合相關(guān)政策文件，掌握相關(guān)政策規(guī)定，教育醫(yī)護(hù)人員在診療活動中切實做到合理檢查、合理治療。

2、落實補償結(jié)算。抽調(diào)專職人員，設(shè)立醫(yī)院的新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)組織和結(jié)報處，負(fù)責(zé)新農(nóng)合日常管理和結(jié)算業(yè)務(wù)。參合農(nóng)民治療結(jié)束后，應(yīng)根據(jù)我縣新農(nóng)合政策規(guī)定，立即對參合病人發(fā)生的醫(yī)藥費認(rèn)真審核結(jié)算，并及時墊付補償款。

3、建立健全新農(nóng)合工作制度，確保新農(nóng)合健康平穩(wěn)運行。杜絕違規(guī)掛床、因未嚴(yán)格把關(guān)或醫(yī)患勾結(jié)參合農(nóng)民冒名頂替、門診治療出具住院發(fā)票、串換藥品、出具虛假醫(yī)療文書等各種手段套取新農(nóng)合資金的行為發(fā)生。

因監(jiān)管不力，醫(yī)院發(fā)生新農(nóng)合服務(wù)窗口工作人員、醫(yī)護(hù)人員等發(fā)生違反新農(nóng)合政策行為，除追回不當(dāng)補償款外，將對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以所發(fā)生醫(yī)藥費1－3倍罰款，并根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等追究主要經(jīng)辦人員和分管負(fù)責(zé)人責(zé)任。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人要承擔(dān)相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，給新農(nóng)合基金造成較大損失、情節(jié)嚴(yán)重的，將追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人法律責(zé)任。

㈢醫(yī)護(hù)質(zhì)量督導(dǎo)組

縣衛(wèi)生局成立“*縣新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)質(zhì)量督導(dǎo)組”，人員由縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人及相關(guān)工作人員、縣新農(nóng)合專家組成員、縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所及縣合管中心相關(guān)工作人員組成（另文下發(fā)）。督查組分組分片開展督導(dǎo)工作，確保每季度對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次醫(yī)護(hù)質(zhì)量督導(dǎo)。

督導(dǎo)內(nèi)容：

1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否懸掛有“*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”牌匾、新農(nóng)合就診流程圖、藥品目錄及價格，是否有專門的宣傳欄及大病醫(yī)藥費補償公示欄并及時更新；

2、住院病人是否符合住院指征；MR、CT、彩超、DR/CR等大型醫(yī)療儀器檢查陽性率是否符合相關(guān)規(guī)定；

3、抗生素的使用是否執(zhí)行省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定；

4、藥房藥品是否做到每日比銷、每月盤點；

5、能否按《處方管理辦法》書寫處方并有完整簽字；病歷能否按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)定》要求，及時、規(guī)范完成并歸檔；新農(nóng)合處方與普通處方是否按規(guī)定每日分類裝訂并保存；

6、是否存在將自費藥品或生活服務(wù)器串換為目錄內(nèi)藥品行為；

7、是否存在重復(fù)收費、亂收費、分解收費、自立項目收費等行為，是否存在收取物價部門規(guī)定的不允許計費的耗材費；

8、門診及住院病人治療結(jié)束后能否及時、準(zhǔn)確結(jié)算并墊付補償款；

9、是否存在門診治療出具虛假出院小結(jié)和醫(yī)藥費發(fā)票，當(dāng)作住院補償行為；

每次督查結(jié)束，督查組均需書面向縣衛(wèi)生局匯報督導(dǎo)情況。督查結(jié)果作為各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核平時檢查結(jié)果，并作為縣衛(wèi)生局對院長目標(biāo)綜合考評和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格許可年檢的依據(jù)。

㈣縣鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系制度

縣級兩所醫(yī)院充分利用自身技術(shù)、設(shè)備、管理優(yōu)勢，定向聯(lián)系幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。幫扶內(nèi)容包括：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修、病人雙向轉(zhuǎn)診、日常醫(yī)護(hù)質(zhì)量督查、指導(dǎo)醫(yī)院管理等。縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)范圍：廬城鎮(zhèn)、缺口鎮(zhèn)、白湖鎮(zhèn)、礬山鎮(zhèn)、泥河鎮(zhèn)、羅河鎮(zhèn)、樂橋鎮(zhèn)、柯坦鎮(zhèn)、萬山鎮(zhèn)，縣中醫(yī)院負(fù)責(zé)范圍：盛橋鎮(zhèn)、冶父山鎮(zhèn)、白山鎮(zhèn)、同大鎮(zhèn)、金牛鎮(zhèn)、郭河鎮(zhèn)、石頭鎮(zhèn)、湯池鎮(zhèn)。兩所縣級醫(yī)院要制訂幫扶具體實施辦法，分步實施，力爭三年內(nèi)所幫扶的鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本達(dá)到國級一級醫(yī)院水平，確保幫扶工作達(dá)到預(yù)期效果。

二、合理治療，規(guī)范操作

各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需嚴(yán)格遵守《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，建立健全各項診療規(guī)范、人員崗位職責(zé)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理等相關(guān)規(guī)章制度；要嚴(yán)格執(zhí)行*省各級各類醫(yī)療收費價格政策，無亂收費、多收費、分解收費等不合理收費現(xiàn)象；要堅持合理檢查、合理治療、合理用藥，人均門診費用、次均住院費用增幅不高于上年平均水平；嚴(yán)格遵守住院指標(biāo)，不得擅自放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、濫用大型檢查設(shè)備和重復(fù)檢查；嚴(yán)禁利用工作之便開車搭藥、治療和檢查；嚴(yán)禁將門診病人醫(yī)藥費用按住院醫(yī)藥費補償；規(guī)范執(zhí)行各類醫(yī)療文書的書寫和使用規(guī)定，嚴(yán)格做到：

㈠藥房藥品日清月結(jié)，即：每天進(jìn)行藥品消耗匯總（比銷），每月分別對藥庫、藥房進(jìn)行藥品盤點，做到帳實相符。

㈡處方整理保管到位。對新農(nóng)合處方和普通處方分別進(jìn)行整理和保管，以日為單位裝訂存放，且當(dāng)日處方當(dāng)日裝訂完畢。按《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》要求，對未實行HIS管理的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對每張新農(nóng)合處方進(jìn)行分項劃價。

㈢規(guī)范病歷書寫。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求書寫和保存好病人病歷。病人入院后24小時內(nèi)完成病歷，病歷書寫必須按規(guī)定做到及時、準(zhǔn)確、真實、完整。除以下七種疾病外，凡24小時后仍未完成病歷者，一律按掛床處理。七種疾?。簮盒阅[瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在新農(nóng)合病人出院三日內(nèi)完成病歷整理和歸檔，督查中發(fā)現(xiàn)未完成整理病歷者，視同掛床。

三、加強監(jiān)管，嚴(yán)格督查

縣合管中心要組織專門督查力量，定期、不定期對所有縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)督查或個案調(diào)查。

㈠督查方式

常規(guī)督查每季度不少于一次，主要了解各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新農(nóng)合病人的醫(yī)療服務(wù)行為。個案調(diào)查主要根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控、紙質(zhì)材料審核、舉報線索等發(fā)現(xiàn)的問題，對相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有針對性的調(diào)查核實。

㈡督查處理

常規(guī)督查或個案調(diào)查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床行為的，縣合管中心將不再支付該參合者本次醫(yī)藥費補償款，并按該院次均住院費標(biāo)準(zhǔn)，扣除應(yīng)返還該院的補償款，直至扣完當(dāng)月全部補償款。

常規(guī)督查或個案調(diào)查中發(fā)現(xiàn)參合者未真實就診（包括冒名頂替未被發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造病歷、對門診病人出具醫(yī)院醫(yī)藥費發(fā)票等結(jié)報資料，虛增醫(yī)藥費用等）時，縣合管中心對該參合資料不予補償，并按其所發(fā)生醫(yī)藥費三倍金額扣除應(yīng)返還該院的補償款，直至扣完當(dāng)月全部補償款，暫停新農(nóng)合結(jié)報。對于偽造結(jié)報資料套取新農(nóng)合資金數(shù)額較大、情節(jié)嚴(yán)重者，將取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并追究定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人員行政責(zé)任，直至吊銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證。

根據(jù)省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室有關(guān)文件規(guī)定，對新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格分級管理，二級以上醫(yī)院每兩年申報一次，二級以下醫(yī)院每年需申報一次。凡定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患勾結(jié)偽造醫(yī)療文書或醫(yī)藥費發(fā)票套取新農(nóng)合基金的行為，經(jīng)查實被取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格后，一個申報周期內(nèi)不得申報新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

㈢督查要求

縣合管中心在督查中要端正態(tài)度，強化責(zé)任，公開、公平、公正，杜絕事先通知和接受吃請，嚴(yán)格按照《*縣農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》、《*縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》、《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)場完成督查記錄并經(jīng)當(dāng)?shù)劓?zhèn)合管站或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。對存在突出問題的，在督查結(jié)束后3日內(nèi)書面出具督查報告，提出初步處理意見，集體研究討論后上報縣衛(wèi)生局。

四、嚴(yán)格審核，堵塞漏洞

縣合管中心要嚴(yán)把審核關(guān)，認(rèn)真對照新農(nóng)合各項政策規(guī)定，對新農(nóng)合結(jié)報資料給予審核和返還補償款。

㈠審核方式

1、實行人員分工制；

2、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃片制，每季度交替輪換。

㈡審核內(nèi)容

1、因病施治

⑴是否能嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，是否隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)或故意延長住院天數(shù)，疾病診斷依據(jù)是否充分。

⑵住院檢查項目是否合理：有無濫檢查、重復(fù)檢查；一次性做多個大型檢查；不必要和無效檢查。

⑶治療措施是否合理：護(hù)理級別是否恰當(dāng)；是否存在過度醫(yī)療行為。

2、藥品價格及藥品使用情況

⑴藥品價格是否合理；

⑵自費藥品使用情況；

⑶用藥與疾病是否相符；

⑷抗生素使用及聯(lián)合用藥情況。

3、醫(yī)療服務(wù)項目及手術(shù)收費

⑴收費是否規(guī)范；

⑵是否存在重復(fù)收費、亂收費、分解收費、自立項目收費等行為，是否存在收取物價部門規(guī)定的不允許計費的耗材費。

4、住院、出院聯(lián)網(wǎng)登記是否及時，相關(guān)信息錄入是否真實、完整。

5、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍

是否存在超范圍執(zhí)業(yè)行為（即部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在條件不成熟的情況下開展大型手術(shù)）。

㈢審核要求

1、審核過程中要以政策、法規(guī)、方案為依據(jù)，堅持公平、公開、公正的原則。

2、嚴(yán)把補償材料關(guān)。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣合管中心在審核參合病人結(jié)報資料時要著重做到“五查、五對”：

五查：一查就診證；二查身份證明；三查出院小結(jié)；四查費用清單；五查相關(guān)證明（轉(zhuǎn)診或外出務(wù)工證明等）。

五對：一對參合信息：對照縣合管中心新農(nóng)合軟件所提供的“信息查詢”，確定是否參合；二對身份證明：對照補償對象身份證明與其出院小結(jié)、費用清單上姓名、性別、年齡、住址，確定是否正確；三對核算標(biāo)準(zhǔn)：對照我縣《實施方案》、《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)價格》核算其費用清單上自費、補償、部分補償、藥品，做到有章可依，有據(jù)可查。四對適用范圍：對照補償對象適用補償范圍與其相關(guān)證明（是否轉(zhuǎn)診、外出務(wù)工等）是否相符。五對信息錄入：結(jié)報員在審核完紙質(zhì)資料并錄入與縣合管中心網(wǎng)絡(luò)，在保存結(jié)果、打印結(jié)算單之前，要認(rèn)真核對錄入信息的準(zhǔn)確性，盡量杜絕錄入誤差。

3、實行限期辦結(jié)制，對所接受的審核任務(wù)，應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成。對監(jiān)控、審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)問題的性質(zhì)采取電話核實、查閱病歷、現(xiàn)場調(diào)查等不同形式進(jìn)行處理。每期結(jié)束，縣合管中心均需出具《審核意見書》，統(tǒng)計分析本期結(jié)報資料的住院分次、次均費用、藥品費比例、目錄外用藥比例等相關(guān)主要工作指標(biāo)，對存在的審核錯誤和新農(nóng)合運行趨勢提出整改意見或警告。《審核意見書》一式三份，由縣合管中心出具，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簽字后，分別由該院、鎮(zhèn)合管站、縣合管中心存檔，同時作為各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核依據(jù)。對于情節(jié)較嚴(yán)重，或連續(xù)發(fā)生同類不規(guī)范操作或?qū)徍隋e誤者，縣合管中心將上報縣衛(wèi)生局進(jìn)一步調(diào)查處理。

4、實行首審負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，誰審核誰簽字誰負(fù)責(zé)。對因態(tài)度不端正，責(zé)任心不強，違反政策規(guī)定，弄虛作假，違規(guī)操作，為被審核單位提供便利開綠燈，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題故意隱瞞不報等行為，如在終審時或督查中一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，群眾來信舉報經(jīng)查實，將追究首審人員責(zé)任，視情節(jié)輕重，參照有關(guān)制度嚴(yán)肅處理。

5、縣合管中心每月要將全縣新農(nóng)合基金運行情況及各定點醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)指標(biāo)做好分析上報縣衛(wèi)生局。